Vakcíny.net: nejčastější dotazy k dětskému očkování

Stejně jako rodiče tak pediatři jsou v praxi přemlouváni k zachování schématu 3+1. Jaký je důvod? Odborný není žádný a ostatní si každý domyslí sám. Je zvláštní, že dokonce zdravotní pojišťovny, které by měly být dobrým hospodářem, bonifikují lékaře za provádění očkování ve schématu 3+1 a tím je naopak trestají za očkování ve schématu 2+1.
S jakými nesmysly se lze v praxi setkat?

• česká populace je odlišně geneticky vybavená, u které 2+1 nefunguje (asi Slováci nebo Rakušané jsou skutečně jiní, neboť oni očkují ve schématu 2+1)
  
• 2+1 poskytuje méně nebo snad i žádné protilátky (asi proto takové schéma bylo řádně zaregistrováno Evropskou lékovou agenturou nebo český Ústavem pro kontrolu léčiv)
  
• 2+1 je nezákonné (zákonná vyhláška nikterak neomezuje očkovat ve schématu 2+1, neboť čtvrtou dávku podmiňuje podání do věku 18 měsíců, takže když se nepodá zůstává očkování ve schématu 2+1)
  
• 3+1 je lepší protože mezi lety 2013 a 2015 byl dramatický pokles výskytu dávivého kašle (to je paradoxní vysvětlení, neboť v roce 2013 se očkovalo ve schématu 3+1 mnohem více dětí než v roce 2015 - velký trend rodičů očkovat ve schématu 2+1, což by tedy naopak ukazovalo, že schéma 2+1 je lepší, nicméně za tímto poklesem stojí cyklický výskyt dávivého kašle ve 3-5 letých intervalech)

Schéma 2+1 nebo 3+1 uvádí první počet základních dávek (tj. buď 2 nebo 3) a poslední jednu posilující dávku. Znamená to, že se první 2 dávky nebo první 3 dávky podávají v intervalu 1 nebo 2 měsíců podle doporučení výrobců. Poslední posilující se podá o dalších 6-12 měsíců později.
Tento postup očkování se provádí od 50. let minulého století. Pokud se používaly vakcíny s absencí hlinitých nerozpustných solí, pak se vždy muselo očkovat ve schématu 3+1. Naopak očkovalo-li se výhradně vakcínami s hlinitými solemi, pak stačilo podat jen 3 dávky ve schématu 2+1. Ačkoli se později (v 60. a 70. letech) celosvětově přešlo k používá výhradně vakcín s hlinitými solemi, země si uchovaly svá původní schémata očkování, tj. v Evropě obvykle schéma 2+1 a v USA schéma 3+1. V 80-90. letech se některé evropské země rozhodly pro přechod na schéma 3+1 (z původního 2+1). Takovým příkladem se stala i Česká republika, která v roce 1991 změnila původní očkování ve schématu 2+1 na 3+1. Naopak v novém tisíciletí se situace obrátila a evropské země se začaly vracet k původnímu schématu 2+1, jako je např. Rakousko v roce 2011 a Francie v roce 2013. Aktuálně se tak zhruba polovina evropské dětské populace očkuje ve schématu 2+1.
Tento trend úspory jedné dávky probíhá i v České republice, neboť minimálně děti starší 1 roku se očkují výhradně ve schématu 2+1 (dle doporučení dětské pediatrické společnosti). Očkování podle obou schémat vede ke srovnatelnému výsledku získané ochrany.

Pokud byly podány 2 základní dávky v doporučeném intervalu 1-2 měsíců, lze očkování dokončit buď podle schématu 2+1 nebo schématu 3+1. Interval mezi 1-2 dávkou není závislý na použitém schématu. Velmi často dochází k chybě, která vzniká modelovým příkladem očkování ve věku 3-5-11 měsíců (schéma 2+1), uváděným výrobcem ve své příbalové informaci nebo souhrnu vlastností přípravku. Schéma 2+1 obecně není podmíněné 2měsíčním intervalem mezi 1-2 dávkou, stejně jako není podmíněné věkem zahájení očkování. Existuje výjimka, neboť výrobce vakcíny Hexacima umožňuje očkovat ve schématu 2+1, pokud interval mezi 1-2 dávkou jsou alespoň 2 měsíce. Toto nestandardní omezení pramení z nedostatku klinických dat, nikoli z odborného důvodu, že by toto očkování při intervalu 1 měsíce nefungovalo.

Často se objevuje mýtus o potřebnosti doočkovat jednou dávkou samostatné vakcíny proti dětské přenosné obrně, pokud dítě bylo očkováno dle schématu 2+1. Odborně není sebemenší důvod takovéto doočkování provádět, což ostatně uvádí i výrobce ve své příbalové informaci nebo souhrnu vlastností přípravku (respektive neuvádí nějakou další potřebu doplněného očkování). Kdyby skutečně existovala tato nutnost, pak by musela být uvedena v těchto právně závazných dokumentech, které odráží odborné znalosti příslušného očkování. Z čeho však tento mýtus pramení je česká zákonná vyhláška, která skutečně uvádí, že dítě je kompletně očkováno proti dětské přenosné obrně, dostalo-li celkem 5 dávek. Jde o paradoxní situaci pramenící z historie. Ještě do roku 2006 se u nás očkovalo živou vakcínou podávanou ústy (tj. na lžičku) a to tzv. kampaňovitým systémem. Vždy v březnu a květnu daného roku ve dvou po sobě jdoucích letech se očkoval celý ročník dětí. Čistě z technických důvodů bylo očkování ve 4 dávkách (nebylo totiž možné jednoduše sledovat, kdo v březnu nebo květnu dávku dostal či nedostal, jak naplánovat příslušný počet dávek vakcín apod.). Pátá dávka se podávala ve věku 13 let. Po přechodu na kombinované vakcíny, jejichž součástí je také složka proti dětské přenosné obrně tato potřeba celkem 5 dávek ztratila na významu a stačí k zajištění dlouhodobé ochrany celkem 4 dávky (tj. první 3 ve schématu 2+1 a jedna další posilující ve věku 10 let).
Pokud by z jakéhokoli důvodu bylo třeba dostát zákonné vyhlášky a podat do věku 10 let celkem 5 dávek vakcín proti dětské přenosné obrně, lze to řešit elegantně v 5 letech, kdy se místo původní dětské vakcíny proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli (Infanrix) podá redukovaná kombinovaná vakcína obohacena složkou proti dětské přenosné obrně (např. Boostrix Polio).

Podmínkou použití schématu 2+1 je dáno doporučením výrobce příslušné vakcíny. Pokud toto výrobce umožňuje, pak to znamená, že schéma 2+1 bylo řádně ověřeno v klinických studiích (jak účinnost tak bezpečnost) a Evropská léková agentura (EMA) a/nebo lokální autorita, tj. český Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL), povolily používání tohoto schématu na základě výsledků odpovídajících studií.
S tímto schématem je v České republice umožněno očkovat s vakcínami Infanrix Hexa a Pediacel. Neznamená to, že by ostatní vakcíny poskytovaly horší výsledek, nebo byly nebezpečné. Jen buď schází dostatek klinických dat nebo byla vakcína schválena s doporučením upraveným jen pro Českou republiku (např. Infanrix nebo Infanrix Hib).

Česká zákonná vyhláška upravuje dětské očkování ve schématu 3+1. Nicméně uvádí, že první tři dávky se podají během prvního roku života a poslední čtvrtá dávka nemá být podána později než do 18. měsíce věku. Vyhláška neumí řešit situace nastalé při očkování. K tomu slouží souhrn vlastností přípravku nebo příbalová informace, které jsou právně závaznými dokumenty. Lékař se rozhoduje nejen podle vyhlášky, ale také příbalové informace, proto očkování dle schématu 2+1 není nezákonné očkování v České republice.
To ostatně potvrdil v polovině roku 2015 také hlavní hygienik, který ve svém vyjádření definoval schéma 2+1 jako řádné očkování pro vstup do MŠ.

Intervaly mezi jednotlivými dávkami byly navrženy a ověřeny z let relativně velkých epidemií, kdy se ukázalo, že jedna dávka chrání jen sporadicky nebo vůbec nechrání. Naopak 2 dávky zajistily alespoň několikaměsíční ochranu. To vedlo ke kompromisu 1-2měsíčních intervalů, neboť imunitní odpověď byla vždy lepší (míněno vyšší) při delším intervalu. Dokonce nejvyšší imunitní odpověď byla pozorována při intervalu 3-4 měsíců. Je-li interval mezi 1-2 dávkou do 6 měsíců, pak odpověď zůstává stále vyšší než je odpověď při 1měsíčním intervalu.
Imunitní systém si první dávku pamatuje několik měsíců, proto je možné v očkování pokračovat i přesto, že byl překročen výrobcem doporučený interval. I když maximální interval mezi 1-2 dávkou nebyl nikdy a s vysokou pravděpodobností ani nebude stanoven, lze v očkování pokračovat do 12 měsíců po aplikaci první dávky. Je-li interval delší než 12 měsíců, může totiž individuálně dojít k selhání imunologické paměti, což znamená, že imunitní systém již zapomněl předešlé očkování.
Největší chybou se může stát nové očkování nebo opakované očkování, pokud by došlo k překročení celkového počtu 4 podaných dávek. V takové případě si na sebe bere zodpovědnost ten, který očkování provádí, neboť schází jakákoli klinická data o bezpečnosti více než 4-dávkového dětského očkování. Navíc není pravda, že s počtem podaných dávek se musí zvyšovat imunitní odpověď nebo dokonce ochrana po očkování.

Podobně jako v předešlé otázce, výrobci nikdy nestanovili maximální interval mezi poslední dávkou a předešlou dávkou (tj. interval 2-3 dávka při schématu 2+1, nebo 3-4 dávka při schématu 3+1) a ve svém právně závazném doporučení stanovili jen minimální interval, kterým je 6 měsíců. Opět jako v předešlém případě platí, že čím delší je interval mezi těmito dávkami, tím vyšší je konečná imunitní odpověď na celé dětské očkování.
Protože výrobci těchto vakcín mají klinické údaje věkově limitované, aktuálně platí u vakcíny Infanrix Hexa očkování před završením věku 3 let, u vakcíny Hexacima před završením věku 2 let a u vakcíny Pediacel před završením věku 4 let.

Poslední dávka dětského očkování je více než důležitá. Imunitní systém má svou paměť. On si informaci z předešlého očkování pamatuje dlouhodobě (i několik let). Ale k ochraně bohužel paměť někdy nestačí a je třeba, aby imunita byla aktivní (nejčastěji ve formě protilátek). K tomu právě slouží tato poslední dávka. Ona totiž nejen imunitu učiní znovu aktivní, ale rovněž ji zesílí, a tak zajistí ochranu přetrvávající několik let.
Situaci si lze jednoduše představit tak, jako když se sami učíme. Potřebujeme-li si informaci pamatovat krátkodobě, pak se stačí učit intenzivně po dobu několika hodin nebo dní (to je to základní očkování, relativně rychlý sled několika dávek). Chceme-li si však informaci pamatovat dlouhodobě, je zapotřebí si ji po několika dnech, týdnech nebo měsíců znovu zopakovat (to je právě ta posilující dávka).

Pokud nebylo očkování zahájeno do završení věku 1 roku, pak se vždy očkuje jen ve schématu 2+1 a to na základě doporučení pediatrické společnosti (tzn. mimo rámec zákonné vyhlášky nebo případného doporučení výrobce s absencí schématu 2+1, jako je např. Infanrix).
Omezením se ale mohou stát věkově podmíněná klinická data u jednotlivých komerčních vakcín. Proto např. nelze použít k očkování vakcínu Hexacima u dětí starších 2 let, nebo stejně tak vakcínu Infanrix Hexa u dětí starších 3 let (případně Pediacel u dětí starších 4 let). Dokonce děti neočkované do 6 let je již obtížné očkovat proti dávivému kašli, neboť původní dětská vakcína Infanrix se stává v tomto věku hůře tolerovanou.

V české zákonné vyhlášce se věk zahájení očkování definuje od 9. týdne, což ale neznamená, že v 9. týdnu se očkují všichni kojenci. Nakonec výrobce dle svého doporučení umožňuje rovněž očkovat děti od 6. týdne věku (tj. ve 2. měsíci věku).
S ohledem na aktuální rizika infekcí, která jsou dětským očkováním preventována, je vhodné zahájit očkování od 4. měsíce věku, pokud to zdravotní kondice dítěte umožní. Nejde-li z jakéhokoli důvodu takové očkování provést do tohoto věku, pak je na místě snížit riziko zejména dávivého kašle. Tím, že rodiče jsou největším rizikem pro svého kojence, lze jejich očkováním jednou dávkou redukované vakcíny Adacel nebo Boostrix snížit riziko přenosu dávivého kašle z obou rodičů až o 70 %. Navíc oni sami se tak budou aktivně chránit proti dávivému kašli, tetanu a záškrtu.

Zpravidla žádný výrobce nemá zájem zahájené očkování se svou vakcínou nechat zaměnit s vakcínou jiného producenta. Proto i klinických dat v rámci takového postupuje je jen limitované množství.
Nicméně výrobce vakcíny Pediacel klinicky ověřil, že lze vakcínou Pediacel dokončit očkování zahájené jinou komerční vakcínou. Tato možnost se ale týká výhradně jen poslední dávky, tj. buď třetí (schéma 2+1) nebo čtvrté (schéma 3+1). V případě, že byly podány tři první dávky jedné komerční vakcíny (např. Infanrix Hexa), lze poslední dávku (tj. čtvrtou dávku) nahradit vakcínou Pediacel a dokonce není nutné doplňovat očkování proti hepatitidě typu B, neboť první 3 dávky jsou dostatečné k vytvoření dlouhodobé imunity vůči hepatitidě typu B.
Někdy se zaměňují komerční vakcíny. Nastává to v případech, kdy dojde k dramaticky nižší toleranci jedné komerční vakcíny. Pak může lékař situaci vyhodnotit a navrhnout pokračování očkování s jinou komerční vakcínou a to bez ohledu na počet již podaných dávek. Jde však o individuální přístup a postup, který nelze zobecnit na pravidelné očkování.

Ano, dokonce redukované vakcíny jsou v tomto věku indikovány. Redukované vakcíny jsou svým kvalitativním složením shodné s jejich dětskými analogy, nicméně svým kvantitativním složeným obsahují složky 3-5krát méně. Je tomu z důvodu snížené tolerance dětských vakcín v starších dětí i dospělých. Ukázalo se totiž, že původní dětské vakcíny u osob v minulosti očkovaných jsou velmi silné a mohou vést ke vzniku imunokomplexů, které pak snižují bezpečnost tohoto očkování (obvyklými projevy jsou otoky končetin, velká bolestivost místa vpichu, celková únava s možným doprovázením zvýšené teploty až horečky apod.). Proto byly připraveny před asi 15 lety tyto redukované vakcíny (např. Boostrix, Adacel), které jsou jednoznačně lépe tolerovány, a přitom zajistí odpovídající imunitní odpověď.
Ovšem tyto vakcíny nelze použít k základnímu očkování, neboť k tomu schází klinická data. Nejsou tak určeny k dětskému očkování před završení 3-4 let (dle typu komerční vakcíny).

Na rozdíl od vakcíny Infanrix Hexa, která je 6složková, vakcína Pediacel neobsahuje složku proti hepatitidě typu B. Proto je-li přání rodiče k očkování zvolit tuto 5složkovou vakcínu, pak se musí dítě doočkovat proti hepatitidě typu B v pozdějším věku. Vzhledem k tomu, že dle české vyhlášky by dítě mělo být kompletně očkováno vůči 6 nákazám (kde je mimo jiné také hepatitida typu B), pak by toto doočkování mělo proběhnout před nástupem do dětského kolektivu, tj. ve věku 2-3 let.
Někdy vzniká dojem, že stačí očkování ve 12 letech, jak stávající vyhláška ještě umožňuje. Odborně by to bylo dostatečné, ovšem je třeba připomenout, že tento bod se týkal dětí, které nemohly být ve svém kojeneckém věku proti této hepatitidě očkovány a to z jednoduchého důvodu, neboť v té době se plošně proti ní ještě neočkovalo. Tyto ročníky dětí se v roce 2013 a 2014 plně doočkovaly a očekává se tak úprava stávající vyhlášky, která toto bude odrážet (tj. tento bod v nové úpravě vyhlášky vymizí).
Objevila se informace o tom, že Pediacel nelze používat z důvodu plánovaného ukončení dodávek samostatné vakcíny proti hepatitidě typu B, protože vlastně děti se očkují kombinovanými vakcínami, které tuto samostatnou vakcínu nahradí. Rozhodně k ukončení dodávek samotné vakcíny nedojde. Ta je totiž používaná nezávisle na kombinovaných vakcínách u dětí, jejichž matky jsou nositelky hepatitidy typu B. Tyto děti se očkují hned do 24 hodin po narození a to právě samostatnou vakcínou proti hepatitidě typu B. Odtud zůstává setrvalá potřeba této vakcíny pro dětské očkování. Zda však výrobce omezí velikost dodávek této vakcíny nelze vyloučit, ovšem na druhé straně je dostatek jiných výrobců, kteří by případnou nedostatečnost vakcíny mohli kompenzovat.

M.Petráš  www.vakciny.net  http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2016_07.htm#1