Hrazení odloženého očkování - souhrnné informace

Již dva roky se zabýváme problematikou úhrad odloženého povinného očkování. Pro větší přehlednost jsme se rozhodli shrnout všechny důležité informace do jednoho článku.

 

Náš článek ze dne 19. ledna 2017

Počátkem roku 2016 jsme v poradně spolku Rozalio zaznamenali vyšší koncentraci otázek na téma hrazení povinných vakcín. V několika případech, kdy rodičům bylo uhrazení vakcíny odmítnuto, jsme obdrželi i fotokopii uhrazených částek.

 

 

Tenkrát byly odpovědi různých institucí následující:

 

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra

...”V úhradě vykázané péče se ZP MV ČR řídí platnou legislativou a dalšími platnými předpisy, úhradu výkonů očkování nevyjímaje. Lze konstatovat, že ZP MV ČR aktuálně paušálně nezamítá vykázané výkony očkování realizovaného nad přesný časový rámec stanoveného schématu pravidelného očkování.”

 

OZP - Oborová zdravotní pojišťovna

...”Z uvedeného vyplývá, že pokud není dodržen závazný očkovací kalendář (stanovený závaznou vyhláškou o očkování proti infekčním nemocem), nelze takové očkování považovat za povinné (ve smyslu zákona o ochraně veřejného zdraví) a tudíž hrazené (ve smyslu zákona o veřejném zdravotním pojištění).”

 

VZP - Všeobecná zdravotní pojišťovna

...”Jak jsme se Vám snažili sdělit v předešlé komunikaci, pokud budete z vlastní vůle očkovat dítě mimo stanovený očkovací kalendář, lékař vakcínu nemůže na pojišťovnu vykázat k proplacení. Je tedy třeba dodržet stanovený očkovací kalendář.”

 

Kancelář ombudsmana pro zdraví

...”Podle platné legislativy by náklady spojené s provedením povinného pravidelného očkování hradit zdravotní pojišťovny, a to bez ohledu na to, zda je očkovací látka podána v termínech stanovených dětským očkovacím kalendářem nebo po.”

 

Stanovisko Ministerstva zdravotnictví

 ...”Pokud jde o samotnou úhradu pravidelného očkování, zákon ji i přesto nijak neváže na to, zda termíny vyhlášky pro provedení očkování byly nebo nebyly dodrženy. Tuto interpretaci podtrhuje i fakt, že stát podle ustanovení § 49 odst. 2 zákona o ochraně veřejného zdraví hradí očkovací látky pro pravidelná očkování těch fyzických osob, které nejsou pojištěnci podle zákona upravujícího veřejné zdravotní pojištění. I z toho je zřejmé, že smyslem úhrady nákladů na pravidelné očkování z prostředků veřejného zdravotního pojištění není zajistit, aby pojištěnci dodržovali termíny podle vyhlášky a očkovacího kalendáře, ale především vysokou proočkovanost populace.”

 

Reakce VZP na stanovisko MZ

„Podmínky pro provádění pravidelného očkování proti jsou uvedeny v ust. § 4 vyhlášky. Dle odst. 1 § 4 se základní očkovaní provede od započatého devátého týdne po narození dítěte třemi dávkami hexavalentní očkovací látky v průběhu prvního roku života dítěte, podanými v intervalech nejméně jednoho měsíce mezi dávkami, a čtvrtou dávkou podanou nejméně šest měsíců po podání třetí dávky. Takto prováděné pravidelné očkování je hrazeno všem pojištěncům z prostředků veřejného zdravotního pojištění. V případě nesplnění výše uvedených podmínek,  pokud nebylo očkování znemožněno zdravotním stavem pojištěnce, není očkování resp. očkovací látka hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění a lékař ji tedy nemůže k úhradě zdravotní pojišťovně vykázat....“

 

Reakce ČPZP na stanovisko MZ

„Oznamuji Vám, že vedení ČPZP rozhodlo, že budeme hradit očkování hexavakcínou Hexacima do 2 let věku a vakcínou  Infanrix Hexa až do 3 let věku dítěte, i v případě, že očkování dítěte bylo odloženo až po termínu stanoveném platnou očkovací vyhláškou. (Dle vyjádření SÚKLu lze Hexacimu používat do 2 let věku a Infanrix Hexa do 3 let věku, později se tyto vakcíny nedoporučují).“

 

 

25. ledna 2017 vydává VZP Jak správně indikovat a vykázat očkování

V návaznosti na naši práci nezapomněli zmínit očkování "mimo očkovací kalendář":

Hlavní chyby v indikaci při vykazování

  • nesprávná kombinace výkonu a očkovací látky – např. s kódem pravidelného očkování je vykázán kód s úhradou očkovací látky pro nepovinné očkování, nebo není vykázán ZULP k výkonu 02105
  • nesprávné množství očkovací látky – nesprávné jednotkové množství nebo nesprávný počet aplikací
  • vyúčtování očkování mimo termíny stanovené právními předpisy (tj. „mimo očkovací kalendář“) bez zdravotní indikace k úhradě z veřejného zdravotního pojištění
  • vykázání přeočkování proti pneumokoku u osob nad 65 let (např. aplikace očkovací látky Pneumo 23 po očkování očkovací látkou Prevenar 13)
  • očkování v jiných indikacích, než stanovil SÚKL v indikačním omezení (Hiberix, Menjugate)

 

11. července 2017 Nové znění vyhlášky o očkování

Ministerstvo zdravotnictví předkládá návrh na změnu vyhlášky o očkování, kde se pokouší situaci ohledně hrazení vakcín zpřehlednit, jak dokládá důvodová zpráva:

„Nově se upravuje možnost provedení pravidelného očkování dětí i v pozdějším věku, než je stanoven dosavadním zněním vyhlášky o očkování proti infekčním nemocem. ...Vedle toho toto ustanovení řeší i případy, kdy je na základě požadavku rodičů očkování v termínu stanoveném vyhláškou odkládáno a později na žádost rodičů provedeno. Ve všech případech, kdy bude uvedené ustanovení aplikováno, se očkování provede v souladu s SPC k použité očkovací látce.“

 

 

22. září 2017

Proběhlo vypořádání připomínek. Změny se dotkly i nového paragrafu, který byl změněn a původní záměr ministerstva tak zanikl.

 

 

Podzim roku 2017

Do poradny Rozalia opět píší rodiče, které pediatři upozorňují, že pokud nestihnou naočkovat v termínu daném novou vyhláškou, budou si muset očkování uhradit.

 

 

21. ledna 2018 Reverz pro rodiče

Na základě množících se dotazů jsme dali rodičům možnost vygenerovat si dokument, na základě kterého mohou odmítnout očkování kvůli nuceným úhradám. Do doby, než se pojišťovny rozhodnout všechna očkování hradit.

 

 

Náš článek ze dne 15. února 2018

Stanovisko pojišťoven zní jasně: Bude-li důvodem odkladu cokoli jiného, než aktuální zdravotní stav dítěte znemožňující očkování v řádném termínu, tedy na žádost rodičů, není úhrada takto odloženého očkování z prostředků veřejného zdravotního pojištění možná, a náklady musí nést zákonní zástupci dítěte.

„Domníváme se, že v tuto chvíli je na zákonných zástupcích pojištěnců, jako na osobách potenciálně poškozených odmítnutím úhrady pozdního očkování ze strany zdravotních pojišťoven, aby iniciovaly soudní projednání této otázky,“ stojí v dopise podepsaném Ing. Helenou Rögnerovou, ředitelkou odboru dohledu nad zdravotním pojištěním.

 

Rozalio v současné situaci rodičům navrhuje několik možností řešení:


1. Očkování odmítněte uhradit a na pojišťovnu doručte žádost o uhrazení očkování s jasnou argumentací o zákonném oprávnění tohoto požadavku. Po jejich souhlasu s úhradou naočkujete. Při jejich nesouhlasu postupujte podle dalších námi nabízených možností.

2. Předložte lékaři žádost o bezplatné zajištění vakcíny pro povinné očkování. Doloží-li lékař, že vakcínu nelze zajistit bezplatně (např. písemným vyjádřením pojišťovny), očkování uhraďte (nezapomeňte na doklad o zaplacení!) a následně doručte zdravotní pojišťovně žádost o proplacení povinné vakcíny s tím, že nebude-li vakcína uhrazena, podáte správní žalobu. Se sepsáním žádosti na pojišťovnu rádi v Rozaliu pomůžeme.

3. V krajním případě lze i očkování odmítnout. Pediatrovi podepište negativní reverz, kde uvedete, že důvodem odmítnutí je stanovisko pojišťovny o nehrazení povinného očkování. Kopii reverzu zašlete pojišťovně s tím, že se cítíte být diskriminováni, a zodpovědnost za neočkování padá na pojišťovnu. Je možné, že po tomto kroku pojišťovna raději očkování uhradí.

 

 

25. února 2018 v reakci na náš článek vychází také článek na idnes.cz

„Pokud se očkování odloží pouze na přání rodičů, pak tento odklad na rozdíl od odkladu pro zdravotní potíže dítěte nemá oporu v zákoně a zdravotní pojišťovna očkování mimo stanovený termín v očkovacím průkaze uhradit z veřejných prostředků nemůže,“ uvedla na dotaz iDNES.cz k úhradám pozdního očkování mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra Hana Kadečková.

 

S tím však nesouhlasí právník specializující se na zdravotnictví Ondřej Dostál. „Rozsah, ve kterém jsou pojišťovny povinny hradit péči, je dán výhradně zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Ten říká, že hrazenými službami jsou očkování a úhrada léčivých přípravků, které obsahují očkovací látky pro pravidelná očkování podle antigenního složení očkovacích látek. Tyto látky jsou stanovené ministerstvem zdravotnictví podle zákona o ochraně veřejného zdraví,“ uvedl.

 

Podle Dostála se ale zmíněná vyhláška úhrad vůbec netýká. „Jde o prováděcí vyhlášku k zákonu o ochraně veřejného zdraví, která určuje termíny očkování. Pokud k němu dojde jindy, rodiče se vystavují i riziku pokuty. To ale nezbavuje pojišťovnu povinnosti očkování uhradit, a to i když je opožděné. Úhradový zákon totiž na tuto vyhlášku nijak neodkazuje,“ upozorňuje právník.

 

„Pojišťovny nemohou úhradu krátit už proto, že nárok na úhradu očkovacích látek je nárokem dítěte - malého pojištěnce. To, že rodiče na očkování zapomenou, odmítnou ho nebo nestihnou termín, není žádným důvodem, aby bylo dítě nároku na úhradu léčivých přípravků zbaveno,“ míní právník.

 

Ministerstvo, které o situaci jedná s pojišťovnami, ale není ve svém postoji jednotné. Zatímco šéfka odboru Rögnerová je na straně rodičů a vyzvala je, aby se bránili u soudu, náměstek ministra pro zdravotní péči a zároveň předseda České vakcinologické společnosti Roman Prymula se spíše kloní k tomu, aby opožděné očkování rodiče hradili.

„Současná právní úprava jednoznačně říká, v jakých intervalech by mělo docházet k základnímu očkování i přeočkování. Pokud dojde k posunu ze zdravotních důvodů, je očkování plně hrazeno. V případě, že dochází ke svévolnému posouvání termínu, přičemž mi velmi vadí návody, které se šíří po sociálních sítích, jak toto podvodným způsobem ospravedlnit, tak by to nemuselo být propláceno,“ řekl iDNES.cz Prymula.

„Myslím, že příští týden dojde k dohodě s pojišťovnami na nějakém mezikroku, aby se to hradilo, ale ne v plné míře, abychom stimulovali rodiče, aby chodili v intervalech, které jsou žádoucí,“ uvedl náměstek. Prymula tedy navrhuje, aby v případě „svévolného“ posunu uhradila pojišťovna jen část vakcíny.

 

28. února 2018

Zaslali jsme dotaz veřejnému ochránci práv. Čekáme na odpověď.

 

31. května 2018

Obdrželi jsme zprávu od rodičů, kteří za odložené povinné očkování zaplatili - díky naší pomoci získali všechny peníze zpět!

 

1. června 2018

Byl vydán nový metodický postup k vykazování očkování, který stanovuje, že za odložené očkování se neplatí. Více v článku ZDE.