Postoj České pneumologické a ftizeologické společnosti na problematiku BCG vakcinace

ImageOčkování proti tuberkulóze má sice dlouholetou tradici, avšak patří mezi očkování, která se v mnoha evropských zemích přestala provádět. Existují studie, které ukazují, že BCG vakcina proti TBC není efektivní a s klesoucí mírou výskytu TBC se v zemích jako Německo, Španělsko a Finsko přestalo proti tuberkulóze očkovat. Existuje však česká studie, která zkoumala období mezi 1986 a 1993 v ČR, kdy se v některých krajích novorozenci neočkovali. Během tohoto období se pětkrát zvýšil výskyt TBC. Tato studie je jeden z důvodů, proč Česká pneumologická a ftizeologická společnost nadále trvá na zachování plošného očkování proti TBC s tím, že by se první dávka vakcíny aplikovala po 6. měsíci života dítěte.

 Na dotaz Karoliny Kovtun, aby ČPFS vysvětlila svoje stanovisko k problematice očkování TBC, Prof. MUDr. Karel Křepela napsal následující článek. 

 

Problematika BCG vakcinace

 

Prof. MUDr. Karel Křepela, CSc., klinika pediatrie IPVZ a 1. LF UK, FTN Praha

 

 

Očkování proti tuberkulóze (TBC) má dnes své nezastupitelné poslání, které vyplývá z jeho historické úspěšnosti. Pracuji na dětské klinice ve Fakultní Thomayerově nemocnici od roku 1955. V té době tam existovalo dětské plicní oddělení situované na 3 pavilonech, které měly dohromady 210 lůžek. Většina pacientů byly děti s TBC onemocněním všech věkových kategorií od kojenců až po věk mladistvých. Jsem u nás již jen jeden z mála těch, kteří pamatují hrůzy tohoto zákeřného onemocnění u dětí, které nebyly očkovány proti TBC. Celé jedno patro bylo obsazeno pacienty s TBC zánětem mozkových blan, kteří dlouhé měsíce zápasili s tímto onemocněním. Velký počet z nich zemřel. Ti , kteří měli „štěstí“ že přežili, skončili s těžkým duševním i tělesným postižením pro zbytek svého  života. U dětí s primárním plicním postižením byly časté rozsáhlé hilové lymfadenitidy, které měly za následek atelaktázy a endobronchiální píštěle. Akutní miliární TBC u nejmenších dětí končila často  smrtí. U dětí v prepubertě a pubertě vznikaly rozsáhlé rozpadové plicní formy. Ty nejtěžší formy TBC onemocnění, které vidíme u dětí i v dnešní době, jsou většinou u nekalmetizovaných jedinců.

 Je na velkém omylu ten, kdo si myslí, že v případě zrušení očkování by se toto již nikdy nemohlo opakovat. Zastánci zrušení BCG vakcinace jsou většinou jedinci, kteří se se závažnými formami TBC u dětí nesetkali a většinou ani tyto pacienty nikdy neošetřovali.

 Očkování novorozenců započalo v býv. ČSR v r. 1953 a v roce 1955, kdy bylo prvně proočkování přes 90% novorozenců, onemocnělo na TBC 3443 dětí (tj. skoro 100/100 000 dětí do 15 let). V tomto roce zemřelo na TBC 178 dětí.  Po zavedení očkování významně poklesl  výskyt generalizovaných forem onemocnění, jako miliární TBC a TBC bazilární meningitida, které vedly často k úmrtí. Připomenu známé prohlášení doc. Vojtka, našeho bývalého předního ftiseopediatra, že pokles výskytu bazilární meningitidy je generálním svědkem úspěšnosti BCG vakcinace. Výskyt dětské TBC plynule klesal, poslední úmrtí na TBC bylo v ČR v roce 1982 u ročního neočkovaného dítěte na generalizovanou formu onemocnění. Dnes se vyskytuje kolem 15 případů dětské TBC ročně. Je nesporné, že na této příznivé situaci se podílí vedle BCG vakcinace i celkově příznivá situace ve výskytu TBC u nás. V poslední době ale jsou určité hrozby, které nesmíme podcenit. Je to přibývající výskyt HIV infekce, šíření multirezistentních a extrémně rezistentních kmenů TBC, otevření hranic bez možné zdravotní kontroly, příliv přistěhovalců a bezdomovců z oblastí, kde je velmi vysoký výskyt TBC. Toto jsou všechno velmi nebezpečné a nekontrolovatelné zdroje infekce, které mohou významně ohrozit zvláště neočkované jedince.

Představa, že při velmi nízké incidenci je možno očkování již zrušit, je zavádějící. Většina infekčních chorob, proti kterým se očkuje, se již prakticky přestala vyskytovat a přesto nikdo nedoporučil očkování zrušit. V poslední době stoupl např. výskyt spalniček v Rakousku, kde jako příčinu zjistili nedostatečné proočkování populace.

V období 1986-1993 byl u nás učiněn pokus o zrušení kalmetizace novorozenců nerizikových skupin ve 3 krajích ČR. Děti z rizikových skupin se dále očkovaly. Přesto výskyt TBC se zvýšil pětkrát a významnou měrou se začaly objevovat plicní i mimoplicní formy aviární mykobakteriózy, která se u očkovaných nevyskytuje. Snahou této akce bylo postupně zrušit očkování novorozenců v celé ČR. Pro neúspěch se od roku 1994 znovu obnovilo plošné očkování na území celé ČR a neočkované děti se postupně doočkovaly. Od té doby se aviární mykobakterióza přestala vyskytovat. Potvrdily se zkušenosti ze Švédska, kde v sedmdesátých letech zrušili plošnou kalmetizaci a významně se začala objevovat aviární mykobakterióza. Ukázalo se, že BCG vakcinace díky zkřížené imunitě chrání velmi významně proti tomuto onemocnění, které vyvolává nejčastěji krční lymfadenitidy, které jsou ale rezistentní na antituberkulotika a je třeba je řešit chirurgickou extirpací uzlin, která se někdy musí opakovat a může mít za následek obrnu lícního nervu. Je to velmi závažné onemocnění, které postihuje převážně nejmenší dětí ve věku do 4 let.

Určitým problémem je zvýšený výskyt komplikací po BCG vakcinaci, který se začal objevovat po zavedení tetravakcíny spolu s vakcínou proti hepatitidě B od poloviny roku 2001 a později hexavakcíny, která se užívá plošně od roku 2007.  Navíc se v současné době uvažuje o zavedení pneumokokové vakcíny a rotavirové vakcíny již od věku 9 týdnů. Je to příliš velká imunitní zátěž pro kojenecký organismus, která má za následek v důsledku interference buněčné a humorální imunitní odpovědi reaktivaci čerstvě zhojené reakce po BCG vakcinaci, která se obnoví jako absces v místě očkování nebo kolikvativní lymfadenitida  vlevo v axile nebo na krku. Hojení těchto druhotných reakcí trvá někdy několik měsíců, takže není možno  zajistit dodržení řádných termínů očkovacího kalendáře. 

Již od roku 1994 se novorozenci  matek nakažených hepatitidou B (HbsAg pozitivní) očkují po porodu přednostně proti hepatitidě B a BCG očkování se přesunuje až mezi 7.-12. měsíc prvého roku života, tedy do doby, kdy již dostali základní očkování hexavakcínou. U těchto dětí se komplikace po BCG vakcinaci vyskytují minimálně. Výbor ČPFS navrhuje již od roku 2002 změnu očkovacího kalendáře s přesunem BCG vakcinace u všech dětí  do 2. pololetí prvého roku života. Po porodu by se očkovali jen novorozenci, kteří jsou v riziku TBC infekce. Tím by problém zvýšeného výskytu komplikací po BCG vakcinaci prakticky vymizel.

             Na základě výše uvedených skutečností by byla vhodná následující úpravu očkovacího kalendáře: aplikaci 1. dávky hexavalentní vakcíny posunout zpět do věku 9 týdnů, kdy by bylo možno podat na přání rodičů současně i očkování proti pneumokokové, případně rotavirové infekci. Druhou a třetí dávku očkování podat v intervalu 1 měsíce jak je tomu dosud. BCG vakcinaci posunout do druhé poloviny prvého roku života. Po porodu by se očkovaly jen děti se zvýšeným rizikem TBC nákazy, u nichž by zůstalo dosavadní schéma očkování. Systém očkování dětí HBsAg pozitivních matek by zůstal zachován.

Dalším problémem je revakcinace proti TBC.  Nejsou důkazy o tom, že revakcinace má význam, ani o tom,  že nemá význam. Účinek BCG vakcinace trvá 10-12 let, v prepubertě a pubertě ochrana již není. V tomto věku se vyskytují závažné postprimární nakažlivé formy TBC, proto revakcinace se před lety přesunula z věku 14 na 11 let. Dnes je u nás incidence TBC mezi 10. a 19. rokem velmi nízká a významně stoupá po 20. roce. V posledních letech 80 až 95% těch, kteří v tomto věku onemocní, nebylo revakcinováno. To vše svědčí o tom, že revakcinace stále svůj význam má. Výbor ČPFS doporučuje v ní pokračovat i nadále.

Na konferenci Mezinárodní Unie proti TBC v listopadu 2006 konstatovali zástupci SZO, že cílů, které byly stanoveny pro vývoj TBC ve světě do roku 2005 nebylo dosud dosaženo a  že stejně obtížné bude dosáhnout cílů, stanovených do roku 2015. Pro skutečnost, že se ve světě počítá s pokračováním očkování proti tbc i v budoucnu, svědčí  intenzivní příprava nové, neživé vakcíny proti tbc, která by lépe chránila a měla méně komplikací.

Pokud dnes chce někdo získat svůj názor na to, zda je správné v očkování pokračovat nebo je zrušit, musí podrobně studovat stanoviska zastánců obou táborů. Pokud si přečtete stanovisko prof. Kolka v Medical Tribune, který je zastáncem omezení BCG vakcinace, je třeba si přečíst i stanovisko Dr. Nykodýmové, členky výboru ČPFS a prof. Homolky, předsedy sekce pro TBC a mykobakteriózy při ČPFS, které bylo otištěno ve stejném časopise (číslo 33/1997). Je třeba velmi citlivě zvážit všechna pro i proti, protože zrušení BCG vakcinace může mít za následek velmi vážné důsledky, které se projeví až za řadu let, ale nebude je možno již napravit. Výskyt aviární mykobakteriózy u nejmenších dětí se ale objeví velmi rychle.

Moje více než 50-leté klinické zkušenosti s problematikou dětské TBC ve vztahu ke kalmetizaci svědčí o tom, že BCG vakcinace se významnou měrou podílela na úspěšném boji proti TBC u dětí a její omezování nebo rušení považuji za rizikové.

Literatura:

1.  KŘEPELA, K., KUBEC, V., VANÍČEK, H.Vývoj onemocnění tuberkulózou u

      nekalmetizovaných dětí ve třech krajích ČR. Studia pneumol. phthiseol. cechosl., 1992,

      vol. 52, no. 6, p. 443-444.

2.  KŘEPELA, K., NYKODÝMOVÁ, P., KOS, S. Stanovisko k nárůstu komplikací po BCG

      vakcinaci v ČR. Neonatol. listy, 2005, vol. 11, no. 2, p. 28-29.

3.  KŘEPELA, K. Komplikace po BCG vakcinaci. Stud. Pneumol. Phtiseol., 2007, vol. 67,

      no. 1, p. 26-30.

4.  Nykodýmová P., Homolka J.: Tuberkulóza a povinné očkování. Medical Tribune, 2007, 

      III, 33, p. A8.

 

V Praze dne 28. 4. 2008.