Ne/Souhlas s poskytnutím zdravotních služeb - očkování

V ordinacích pediatrů se rodiče nejčastěji setkávají s níže zveřejněným formulářem při udílení nesouhlasu s očkováním. Tento formulář by měl být předkládán všem rodičům i při udílení souhlasu spolu s příbalovým letákem vakcín/y. Bohužel, většinou se s ním setkávají jen rodiče očkování odmítající nebo odkládající.

Právo lékaře je mít potvrzeno, že nabídnutou zdravotní službu pacient odmítá, tedy i očkování, ovšem právo každého pacienta je to, že toto prohlášení resp. negativní revers obsahuje skutečnosti se kterými pacient plně souhlasí. Souhlasí-li rodiče s předloženými formulacemi, je to v pořádku, není-li tomu tak přeložený formulář je možné doplnit o vlastní vyjádření, vyškrtnout s čím nesouhlasí nebo napsat prohlášení zcela vlastní. Např. chtějí-li rodiče odklad, není důvod aby podepisovali odmítnutí očkování, postačí prohlášení, že odklad je na žádost rodičů.

 

Údaje nezletilého pacienta 

Jméno a příjmení:        Narozen dne: 

Adresa trvalého pobytu:       

 

Údaje poskytovatele zdravotních služeb     IČ :

Název (firma) : 

Adresa zdravotnického zařízení: 

 

Navrhovaná (vyžadovaná) zdravotní služba (povinné očkování)

 

Očkování proti: ……………………………………………Očkovací látka:…………………………………

 

Ze strany poskytovatele byla předána informace o uvedené zdravotní službě, byla předána informace o jejím důvodu a účelu, povaze a předpokládaném přínosu, byla předána informace o možných důsledcích a rizicích, případných alternativách. Byl dán s dostatečným předstihem k prostudování příbalový leták obsahující veškeré potřebné údaje a byla dána možnost klást lékaři doplňující otázky. Níže uvedení svými podpisy potvrzují výše uvedené a vyjadřují svůj nesouhlas s poskytnutím této služby. Nejsou známy žádné zdravotní obtíže, které by bránili provedení očkování.

 

zákonný zástupce 1.

Jméno a příjmení :      S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

Narozen dne: 

…………………………………..

podpis zákonného zástupce 1

 

zákonný zástupce 2.

Jméno a příjmení :      S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

Narozen dne: 

…………………………………..

podpis zákonného zástupce 2

 

Nezletilý pacient  

       S poskytnutím souhlasím – nesouhlasím

 

…………………………………..

podpis nezletilého pacienta

 

Za poskytovatele     …………………………………..

Jméno a příjmení :      podpis lékaře

 

 

Jméno a přijmení :…………………………………………..podpis zdravotní sestry