Vakciny.net - Proč se v ČR vůbec změnilo očkování z 2+1 na 3+1?

12.1.2016

V roce 1991 byla vydána první česká (tehdy ještě československá) zákonná vyhláška týkající se očkování, která definovala schémata jeho provádění. Jednalo se o vyhlášku č. 48/1991 Sb, která v paragrafu 3 “Očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli” přesně vymezila podávání celkem 5 dávek takto: “ Základní očkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli se provádí u dítěte v době od započatého devátého týdne života třemi dávkami očkovací látky v měsíčních intervalech, čtvrtá dávka se podá v osmnáctém až dvacátém měsíci života. Přeočkování proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli se provede v pátém roce života.”
Vzhledem k tomu, že účinnost vyhlášky nabyla 15.2.1991, prakticky všechny děti nově narozené v roce 1991 byly již očkovány v souladu s touto vyhláškou, tj. ve schématu 3+1 a druhou booster dávkou v 5 letech.
Do roku 1991 se očkovalo proti těmto třem infekčním chorobám ve zcela jiném schématu. První 2 dávky se se podávaly v intervalu 6 týdnů a očkování se zahajovalo ve 3. měsíci věku. Třetí dávka se podávala o 6 měsíců později. Toto uspořádání odpovídalo schématu 2+1. Kromě toho se ve 3 a 6 letech přidávala jedna posilující dávka kombinované vakcíny proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli (v té době se používala vakcína Alditepera českého producenta ÚSOL, později Sevac).

o vedlo ke změně schématu 2+1?
Od konce 60. let, kdy bylo zavedeno plošné očkování proti tetanu, záškrtu a dávivému kašli (v původním schématu 2+1 /+2), došlo k dramatickému snížení výskytu jak záškrtu tak dávivého kašle a v následujících letech se k tomu přidal i ubývající výskyt případů tetanu. V 80. letech byl dosažen nulový výskyt záškrtu, ojedinělý výskyt tetanu a jen několik málo případů dávivého kašle (zpravidla do 20 případů ročně). I když byl výsledek incidence dávivého kašle v 80. letech na nejnižší úrovni, byl pokles jeho výskytu oproti předešlým dekádám pomalejší. Navíc v roce 1985 se objevilo neobvykle více případů ve věkových skupinách 0-9 let (Graf 1).

Graf 1: Incidence dávivého kašle u dětí do 9 let v letech 1980-1989
Protože se v té době každoročně prováděly sérologické (tehdy tzv. imunologické) přehledy, které měly mapovat séroprevalenci mimo jiné i vůči dávivému kašli v populaci, byla zjištěna dokonce statisticky významně nižší séropozitivita vůči dávivému kašli u dětí ve věku 2 let (tj. u dětí po kompletním očkování ve schématu 2+1, kterým ještě nebyl podán booster ve věku 3 let). V roce 1985 byla séroprevalence u 2-letých dětí necelých 74 %, zatímco u jednoletých (po kompletním očkování 2+1) byla 91 %. Díky tomu pak poměr šancí (OR) séroprevalence dětí ve věku 2 let oproti dětem ve věku 1 roku byl 0,28 (0,10-0,74), tj. statisticky významně nižší séroprevalence u 2-letých než u 1-letých dětí. Toto zjištění spolu se zvýšenou incidencí dávivého kašle v roce 1985 (1,61 případů na 100.000 dětí ve věku 1-4 let) vedlo autory sérologických přehledů k domněnce, že pravděpodobně toto schéma 2+1 je nedostatečné pro zajištění trvale klesajícího výskytu dávivého kašle u dětí mladších 10 let a že by se mělo schéma očkování upravit a rozšířit na schéma 3+1, které se už v té době používalo v řadě evropských zemích. Nicméně stejná séroprevalenční situace se objevila už v roce 1980 (snížená 78% séroprevalence u dětí ve věku 2 let s incidencí dávivého kašle 0,83 případů na 100.000 dětí ve věku 1-4 roky) a ještě jednou se zopakovala v roce 1987 (snížená 74% séroprevalence a incidence 2,21 případů na 100.000 dětí ve věku 1-4 roky). Souhrn séroprevalencí a jejich poměrů šancí k věkové skupině jednoletých je uveden v tabulce 1.

 

Tabulka 1: Přehled séroprevalence vůči dávivému kašli u dětí do 5 let věku a poměru šancí (OR) séroprevalencí (reference séroprevalence 1-letých dětí) v letech 1980-1988; včetně 95% limitu spolehlivosti
Rok  
Ročník
1
2
3
4
5
1980 Počet dětí
42
36
45
52
58
Séroprevalence %
97,6
(87,4-99,9)
77,8
(60,8-89,9)
100,0
(92,1-100,0)
96,2
(86,8-99,5)
84,5
(72,6-92,7)
OR k ročníku 1
1
0,09
(0,01-0,72)
1
0,61
(0,05-6,97)
0,13
(0,02-1,09)
1981 Počet dětí
24
58
59
58
60
Séroprevalence %
91,7
(73,0-99,0)
74,1
(61,0-84,7)
91,5
(81,3-97,2)
89,7
(78,8-96,1)
88,3
(77,4-95,2)
OR k ročníku 1
1
0,26
(0,05-1,24)
0,98
(0,18-5,45)
0,79
(0,15-4,21)
0,69
(0,13-3,58)
1982 Počet dětí
33
52
54
55
55
Séroprevalence %
97,0
(84,2-99,9)
88,5
(76,6-95,7)
96,3
(87,3-99,6)
92,7
(82,4-98,0)
89,1
(77,8-95,9)
OR k ročníku 1
1
0,24
(0,03-2,09)
0,81
(0,07-9,33)
0,40
(0,04-3,73)
0,26
(0,03-2,22)
1983 Počet dětí
20
32
45
44
51
Séroprevalence %
95,0
(75,1-99,9)
75,0
(56,6-88,5)
91,1
(78,8-97,5)
93,2
(81,3-98,6)
86,3
(73,7-94,3)
OR k ročníku 1
1
0,16
(0,02-1,37)
0,54
(0,06-5,16)
0,72
(0,07-7,38)
0,33
(0,04-2,88)
1984 Počet dětí
3
11
11
25
29
Séroprevalence %
100,0
(29,2-100,0)
90,9
(58,7-99,8)
81,8
(48,2-97,7)
92,0
(74,0-99,0)
93,1
(77,2-99,2)
OR k ročníku 1          
1985 Počet dětí
67
76
96
108
131
Séroprevalence %
91,0
(81,5-96,6)
73,7
(62,3-83,1)
89,6
(81,7-94,9)
89,8
(82,5-94,8)
90,1
(83,6-94,6)
OR k ročníku 1
1
0,28
(0,10-0,74)
0,85
(0,29-2,45)
0,87
(0,31-2,47)
0,89
(0,32-2,46)
1986 Počet dětí
154
167
200
210
56
Séroprevalence %
80,5
(73,4-86,5)
81,4
(74,7-87,0)
91,5
(86,7-95,0)
88,6
(83,5-92,5)
91,1
(80,4-97,0)
OR k ročníku 1
1
1,06
(0,61-1,85)
2,60
(1,38-4,93)
1,88
(1,05-3,36)
2,47
(0,91-6,72)
1987 Počet dětí
171
244
256
197
195
Séroprevalence %
88,9
(83,2-93,2)
74,2
(68,2-79,6)
94,5
(91,0-97,0)
85,8
(80,1-90,3)
87,7
(82,2-92,0)
OR k ročníku 1
1
0,36
(0,21-0,63)
2,16
(1,05-4,44)
0,75
(0,40-1,41)
0,89
(0,47-1,69)
1988 Počet dětí
182
191
191
195
 
Séroprevalence %
86,8
(81,0-91,4)
82,2
(76,0-87,4)
92,1
(87,4-95,5)
96,4
(92,7-98,5)
 
OR k ročníku 1
1
0,70
(0,40-1,24)
1,78
(0,90-3,52)
4,08
(1,71-9,72)
 
1980-88 Počet dětí
696
867
957
944
635
Séroprevalence %
87,9
(85,3-90,3)
78,5
(75,7-81,2)
92,8
(91,0-94,4)
90,8
(88,8-92,6)
88,5
(85,8-90,9)
OR k ročníku 1
1
0,50
(0,38-0,66)
1,77
(1,26-2,47)
1,35
(0,98-1,86)
1,06
(0,76-1,48)

 

Úbytek specifických protilátek ve druhém roce po kompletním očkování ve schématu 2+1 lze z dnešního pohledu hodnotit za zcela očekávaný a logický. Navíc tento úbytek byl v jednotlivých letech variabilní, tzn. ne vždy byl zjištěn statisticky významný pokles těchto protilátek u dětí ve věku 2 let (Tabulka 1). Vzhledem k tomu, že se po celou tuto sledovanou dobu používala jen jedna komerční vakcína, která se v čase neměnila, a byl používán stále stejný sérologický test, tj. aglutinační test s titrem séropozitivity 8, byla všechna uvedená měření stále konzistentní a relativně stabilní v kompletně očkované dětské populaci.
Zajímavým zjištěním byla absence korelace mezi incidencí dávivého kašle a séroprevalencí dětí ve věku 1-4 roky (Graf 2). Spearmanův korelační koeficient byl -0,0333 a od nuly se statisticky významně nelišil (P=0,984). Tomu ale odpovídala i skutečnost, že jak incidence tak séroprevalence se v období 1980-88 neměnila, tj. korelační koeficient s rokem zůstal statisticky nevýznamně odlišný od nuly jak v případě séroprevalence (P=0,2199) tak incidence (P=0,1475). Tyto výsledky také naznačily absenci ovlivnění séroprevalence vůči pertussi cirkulující bakterie Bordetella pertussis divokého kmene v populaci dětí ve věku 1-4 roky.
Již zmíněné obavy autorů sérologických přehledů v letech 1985-88, že schéma očkování 2+1 je nedostatečné pro dosažení eliminace dávivého kašle v dětské populaci, se z dnešního pohledu staly jednoznačně přehnané a neopodstatněné.

Graf 2: Incidence dávivého kašle a séropravelence vůči pertussi u dětí ve věku 1-4 let v letech 1980-88

Jak se situace změnila po zavedení schématu 3+1?
Až do konce roku 2000 se v České republice očkovalo stejnou komerční vakcínou jako před rokem 1991. Proto výsledky sérologických přehledů provedených pouze ve dvou letech, tj. v roce 1996 a 2001, mohly prozradit vliv schématu očkování 3+1 zavedeného od počátku roku 1991.
I když schází záznamy o očkovaných a neočkovaných dětí, které byly zařazeny do sérologického přehledu v roce 2001, je vysoce pravděpodobné, že všechny nebo téměř všechny děti byly očkovány alespoň 3 dávkami vakcíny Alditepera (Tabulka 2). Pouze 5-leté děti měly nižší proočkovanost než děti předešlých ročníků, což pravděpodobně lze přičíst ještě nedokončenému posilujícímu očkování v 5. roce věku (podáním 5. dávky). Přesto proočkovanost 3 a 4 dávkami u dětí ve věku 1-4 let dosahovala 94,3 % (95% Cl: 91,6-96,4 %).
Stejně jako předešlé sérologické přehledy (z let 1980-88) i tyto poslední dva se prováděly stejnou metodou, tj. aglutinační titrací se séropozitivním titrem 8. Proto bylo možné porovnat séroprevalenci vůči dávivému kašli stanovenou před i po zavedení schématu 3+1. Velmi zajímavým zjištěním byla skutečnost, že jednoleté děti (tj. ročník 1), které byly očkovány minimálně z 95 % prvními 3 dávkami vakcíny Alditepera, měly relativně nízkou kumulativní 68% séroprevalenci vůči pertusi v letech 1996 a 2001 (Tabulka 3). Díky tomu pak séroprevalence v následujících ročnících byla vždy stejná nebo vyšší (vyjádřeno poměrem šancí OR) a u 2-letých dětí nebyl pozorován úbytek séroprevalence (ročník 2), jako tomu bylo v případě před zavedením schématu 3+1.

 

Tabulka 2: Přehled zjištěné proočkovanosti v roce 2001
Ročník
Počet dětí
Počet očkovaných dětí odpovídajícím
počtem dávek v daném ročníku
OR k ročníku 1
N
% (95% Cl)
1
91
87
95,6 (89,1-98,8)
1
2
104
96
92,3 (85,4-96,6)
0,55 (0,16-1,90)
3
107
99
92,5 (85,8-96,7)
0,57 (0,17-1,96)
4
104
101
97,1 (91,8-99,4)
1,55 (0,34-7,11)
5
98
51
52,0 (41,7-62,2)
0,05 (0,02-0,15)

 

Tabulka 3: Přehled séroprevalence vůči dávivému kašli u dětí do 5 let věku a poměru šancí (OR) séroprevalencí (reference séroprevalence u dětí ve věku 1 roku) v letech 1996 a 2001
Rok  
Ročník
1
2
3
4
5
1996 Počet dětí
96
99
118
106
68
  Séroprevalence %
74,0
(64,0-82,4)
77,8
(68,3-85,5)
80,5
(72,2-87,2)
79,2
(70,3-86,5)
88,2
(78,1-94,8)
  OR k ročníku 1
1
1,23
(0,64-2,38)
1,45
(0,76-2,77)
1,34
(0,70-2,59)
2,64
(1,11-6,29)
2001 Počet dětí
59
97
99
99
96
  Séroprevalence %
57,6 (44,1-70,4)
89,7
(81,9-94,9)
72,7
(62,9-81,2)
69,7
(59,6-78,5)
82,3
(73,2-89,3)
  OR k ročníku 1
1
6,40
(2,78-14,72)
1,96
(0,99-3,87)
1,69
(0,86-3,31)
3,42
(1,64-7,13)
1996 a 2001 Počet dětí
155
196
217
205
164
  Séroprevalence %
67,7
(59,8-75,0)
83,7
(77,7-88,6)
77,0
(70,8-82,4)
74,6
(68,1-80,4)
84,8
(78,3-89,9)
  OR k ročníku 1
1
2,44
(1,47-4,05)
1,59
(1,00-2,52)
1,40
(0,88-2,22)
2,65
(1,54-4,56)

 

Porovnáme-li však, jak se změnila séroprevalence vůči dávivému kašli v letech 1996 a 2001 oproti předchozím letům 1980-88, přínos schématu 3+1 oproti 2+1 nebyl žádný (Tabulka 4). Navíc poměr šancí adjustovaný podle ročníku potvrdil statisticky významně vyšší séroprevalenci u dětí ve věku 1-4 let očkovaných ve schématu 2+1 s další posilující dávkou ve 3 letech oproti dětem očkovaným ve schématu 3+1 (P=0,0227).
Protože hlavním argumentem přechodu z očkování ve schématu 2+1 na 3+1 byla snížená séroprevalence u 2-letých dětí (ročník 2), byla provedena analýza, zda séroprevalence u dětí očkovaných ve schématu 3+1 byla jiná či stejná oproti séroprevalenci tohoto původního ročníku očkovaného ve schématu 2+1. Pro tento účel byly použity séroprevalence z roku 1988, který byly porovnány se séroprevalencemi v roce 2001 (poznámka: z důvodu vyrovnání velikosti souborů a eliminaci přechodových ročníků v roce 1996, které nemusely být ještě očkovány v souladu se schématem 3+1). Analýza jednoznačně potvrdila, že podávání prvních 3 dávek v relativně rychlém sledu (tj. v 1 měsíčním intervalu) nezajistí vysokou séroprevalenci u dětí starších 1 roku, a tuto nedostatečnost kompenzuje teprve 4. dávka podaná po dosažení věku 1 roku (tj. před završení věku 2 let). Séroprevalence 2-letých dětí zůstala tak stejná a nezávislá (P=0,1187) na zvoleném schématu očkování, tj. 2+1 nebo 3+1 (Tabulka 5). Je tedy zřejmé, že rozšířené schéma o 1 dávku podanou v raném věku nepřispělo tolik očekávanému zvýšení séroprevalence u 2-letých dětí (ročník 2). Navíc nižší 76% (72-80%) séroprevalence u dětí 1-5 let v roce 2001 (oproti 90% séroprevalenci v roce 1988) také naznačily absenci zvýšené cirkulace bakterie B.pertussis v dětské populaci, což ostatně mimo jiné potvrdily i geometrické průměry titrů, které se pohybovaly u těchto dětí v rozmezí 31-77, a byly téměř shodné s titry u stejně starých dětí v roce 1988 (tj. 32-70).

 

Tabulka 4: Porovnání séroprevalencí vůči pertusi dosažených u dětí očkovaných ve schématu 2+1 (1980-88) oproti dětem očkovaným ve schématu 3+1 (1996 a 2001), včetně 95% limitu spolehlivosti
Ročník
Séroprevalence vůči dávivému kašli (%)
OR (séroprevalence 1996 a 2001 vs 1980-88)
1980-88 (2+1)
1996 a 2001 (3+1)
1
87,9 (85,3-90,3)
67,7 (59,8-75,0)
0,29 (0,19-0,43)
2
78,5 (75,7-81,2)
83,7 (77,7-88,6)
1,40 (0,93-2,11)
3
92,8 (91,0-94,4)
77,0 (70,8-82,4)
0,26 (0,17-0,39)
4
90,8 (88,8-92,6)
74,6 (68,1-80,4)
0,30 (0,20-0,44)
5
88,5 (85,8-90,9)
84,8 (78,3-89,9)
0,72 (0,44-1,18)
1-5
87,8 (86,8-88,8)
77,7 (74,9-80,3)
0,47 (0,24-0,90)*
*) adjustované OR (Mantel-Haenszel test s DerSimonian-Laird náhodným jevem)

 

Tabulka 5: Poměr šancí séroprevalence vůči dávivému kašli u dětí ve věku 1-5 let v roce 2001 vůči séroprevalenci u 2-letých dětí v roce 1988 (ročník 2), včetně 95% limitu spolehlivosti
Ročník
Séroprevalence vůči dávivému kašli (%)
OR (2001 vs 1988)
2001 (3+1)
1988 (2+1) - ročník 2
1
57,6 (44,1-70,4)
82,2 (76,0-87,4)
0,29 (0,16-0,56)
2
89,7 (81,9-94,9)
82,2 (76,0-87,4)
1,88 (0,89-4,00)
3
72,7 (62,9-81,2)
82,2 (76,0-87,4)
0,58 (0,32-1,03)
4
69,7 (59,6-78,5)
82,2 (76,0-87,4)
0,50 (0,28-0,88)
5
82,3 (73,2-89,3)
82,2 (76,0-87,4)
1,01 (0,53-1,91)

 

Zatímco v letech 1980 až 1988 byla průměrná roční incidence dávivého kašle 0,92 případů na 100.000 dětí ve věku 1-4 roky, u stejně starých dětí v roce 1996 dosahovala 4 případy a v roce 2001 dokonce už 9,1 případů. Zda se na tomto zhoršení epidemiologické situace podílela výhradně jen změna schématu očkování, nelze z těchto analýz jednoznačně potvrdit, protože nebyla prokázána žádná korelace mezi séroprevalencí a incidencí dávivého kašle v letech 1980-88, 1996 a 2001, tj. Spearmanův koeficient byl 1,0 a od nuly se statisticky významně nelišil, P=0,3333. Je však zřejmé, že změna schématu 3+1 epidemiologickou situaci nezlepšila, ale spíše ji zhoršila spolu s dalšími faktory, kterými by mohly být vyšší migrace obyvatelstva, zvýšený počet cizinců, mírně snížená proočkovanost populace apod. V každém případě schéma 3+1 zhoršilo séroprevalenci vůči dávivému kašli u dětí mladších 5 let.

Co přinesly sérologické přehledy z roku 2012?
Sérologické přehledy z roku 2012 byly prováděny stejnou metodikou s použitím jiného sérologického stanovení (tj. stanovování specifických protilátek vůči pertusovému toxinu pomocí metody ELISA se séropozitivním limitem 5 EU/ml) než tomu bývalo v minulosti. Jako sekundární stanovení se použila tradiční aglutinační titrace se séropozitivním limitem 8. Důvodem této záměny byla skutečnost, že od roku 2007 se k plošnému očkování začaly výhradně používat vakcíny s acelulárními složkami vůči dávivému kašli, které neobsahují tzv. aglutinogeny. Proto testování aglutinačních protilátek je po očkování acelulárními vakcínami zcela bezpředmětné (Tabulka 6). Bohužel mezi aglutinačními protilátkami a protilátkami specifickými vůči pertusovému toxinu neexistuje žádný korelát, a tak není možné komparovat séroprevalenci v letech 2012 s předešlými lety u dětí očkovaných acelulárními vakcínami vůči dávivému kašli. Pro další analýzu byla využita pouze séroprevalence stanovená aglutinační titrací s limitem 8 u starších ročníků v minulosti očkovaných výhradně jen celobuněčnou pertusovou vakcínou.

 

Tabulka 6: Srovnání séroprevalence stanovené odlišnými metodami u dětí ve věku 1-5 let očkovaných výhradně acelulární pertusovou vakcínou v roce 2012, včetně 95% limitu spolehlivosti
Ročník Počet dětí
Séroprevalence (%)
Aglutinační titry (limit 8)
Protilátky vůči pertusovému toxinu (limit 5 EU/ml)
1 101
2,0 (0,2-7,0)
100,0 (96,4-100,0)
2 94
2,1 (0,3-7,5)
87,2 (78,8-93,2)
3 96
2,1 (0,3-7,3)
81,3 (72,0-88,5)
4 102
5,9 (2,2-12,4)
69,6 (59,7-78,3)
5 97
26,8 (18,3-36,8)
90,7 (83,1-95,7)

 

Ukázalo se, že kohorta plně očkovaných narozených v letech 1977-81 měla relativně stálou séroprevalenci vůči dávivému kašli v letech 1986, 1996 a 2001. V roce 2012 byla tato kohorta 31-35letých nahrazena kohortou 30-34-letých (z důvodu uspořádání dat ve výpisu sérologického přehledu). V tomto posledním roce se u nich séroprevalence statisticky významně snížila na 80,4 % (71-4-87,6 %), tj. relativní riziko snížení séroprevalence v roce 2012 oproti roku 1986 dosahovalo RR=0,86 (0,77-0,95), P=0,0006; Fisherův exaktní test. Tyto výsledky jednoznačně prokázaly, že očkování celobuněčnou pertusovou vakcínou ve schématu 2+1 s přídavkem 2 dávek ve věku 3 a 6 let zajistilo setrvalou humorální imunitu minimálně do věku 20-24 let a ve věku 30-34 let klesla jen o necelých 14 %.

 

Tabulka 7: Přehled séroprevalence vůči dávivému kašli u narozených v letech 1977-81, včetně 95% limitu spolehlivosti
Rok séroprevalence Věková kohorta
N
Séroprevalence (%)
OR k roku 1986
1986 6-9
196
93,9 (89,5-96,8)
1
1996 15-19
339
91,2 (87,6-94,0)
0,67 (0,34-1,34)
2001 20-24
506
92,9 (90,3-95,0)
0,85 (0,43-1,67)
2012 31-35
102
80,4 (71,4-87,6)
0,27 (0,12-0,57)

 

Graf 3: Séroprevalence vůči dávivému kašli u osob narozených v letech 1977-81
Jak se na setrvalosti séroprevalence podílela volba očkování ve schématu 2+1 (s přídavkem 2 dávek ve věku 3 a 6 let) a ve schématu 3+1 (s přídavkem 1 dávky ve věku 5 let), naznačila věková kohorta 15-19letých v sérologických přehledech z roku 1983, 1996, 2001 a 2012. V posledním roce 2012 bylo možné vyhodnotit tuto věkovou kohortu, která v 90. letech byla už očkována podle schématu 3+1. Výsledky jednoznačně potvrdily, že séroprevalence byla setrvalá u osob ve věkové kohortě 15-19-letých očkovaných ve schématu 2+1, zatímco statisticky významně nižší u očkovaných ve schémat 3+1, tj. relativní riziko snížení séroprevalence ve stejné věkové kohortě v letech 2001 a 2012 bylo RR=0,84 (0,80-0,88), P<0,0001. Vzhledem k tomu, že všichni byli očkováni 5 dávkami vakcíny stejné celobuněčné pertusové vakcíny (Alditepera), je vysoce pravděpodobné, že zjištěný rozdíl v setrvalosti séroprevalence byl podmíněn právě časovým uspořádáním podávání těchto 5 dávek.

 

Tabulka 8: Přehled séroprevalence vůči dávivému kašli ve věkové kohortě 15-19 let, včetně 95% limitu spolehlivosti
Rok séroprevalence Schéma očkování
N
Séroprevalence (%)
OR k roku 1986
1986 2+1 (+2)
191
93,2 (88,6-96,3)
 
1996 2+1 (+2)
339
91,2 (87,6-94,0)
0,75 (0,38-1,48)
2001 2+1 (+2)
505
94,1 (91,6-96,0)
1,16 (0,59-2,27)
2012 3+1 (+1)
494
79,2 (75,3-82,7)
0,28 (0,15-0,51)

 

Výskyt dávivého kašle u dětí mladších 10 let v ČR a SK
Na Slovensku bylo zachováno původní schéma očkování, které platilo do počátku roku 1991 i v České republice. Vzhledem k tomu, že Slovensko mělo podobný vývoj jako Česká republika bylo možné v rámci prvního přiblížení považovat vývoj výskytu dávivého kašle na Slovensku za referenční pro stejný vývoj v České republice po zavedení změny schématu očkování proti dávivému kašli. Oproti České republice (průměrná roční incidence 0,9 případů na 100.000 dětí ve věku 1-4 roky) byla epidemiologická situace výskytu dávivého kašle u dětí mladších 5 let v letech 1980-89 na Slovensku významně horší, tj. průměrná roční incidence dosahovala 8,8 případů na 100.000 dětí ve věku 1-4 roky (P<0,0001).
Přesto v 90. letech i při zachování původního schématu očkování 2+1 s přidanými 2 dávkami ve věku 3 a 6 let se situace na Slovensku začala příznivě zlepšovat a na konci 90. let se zde výskyt dávivého kašle snížil na úroveň České republiky. Klesající výskyt na Slovensku byl zaznamenán až do poloviny první dekády nového tisíciletí, zatímco mírně se zvyšující trend v České republice z konce 90. let minulého století se naopak ve stejném období nového tísiciletí dramaticky zrychlil (Graf 4). V letech 1991 až 2004 byla na Slovensku průměrná roční incidence 4,4 případy na 100.000 dětí ve věku 1-4 roky, zatímco v České republice stoupla ve stejném období na 5.1 případů.
Do konce minulého století (tj. do roku 2000) se v obou zemích používala k očkování stále stejná celobuněčná vakcína proti dávivému kašli (Alditepera), která následně byla nahrazena rovněž celobuněčnou vakcínou ale jiného producenta (Tetract-Hib, Sanofi Pasteur).
Samozřejmě nelze tento negativní vliv na výskyt dávivého kašle v České republice přičítat jen výhradně změně schématu očkování, i když i to se nepopiratelnou měrou na něm podílelo. Příčin stávající epidemiologické situace výskytu dávivého kašle v ČR je vícero, mimo jiné i zavedení acelulární pertusové vakcíny od roku 2007. Tato vakcína sice vyvolává relativně dobrou ochranu, ovšem ta má své limity v perzistenci a v eliminaci přechodného bacilonosičství.
Graf 4: Incidence u dětí ve věku 1-4 roky a 5-9 let v letech 1980-2004 v České republice a na Slovensku
Souhrn
Incidence dávivého kašle u dětí ve věku 1-4 roky a 5-9 let zůstala v 80. letech minulého století v české populaci setrvale na velmi nízké úrovni. Přesto séroprevalence vůči dávivému kašli byla u 2-letých dětí významně nižší než u 1-letých, po aplikaci prvních 3 dávek celobuněčné pertusové vakcíny ve schématu 2+1.
Sérologické přehledy v letech 1996 a 2001 nepotvrdily přínos schématu 3+1 na séroprevalenci u dětí ve věku 1-4 let. Naopak rychlejší sled podání prvních 3 dávek mohl přispět ke snížení séroprevalence zejména u jednoletých dětí. Navíc celková séroprevalence v roce 2001 byla 76 % u dětí 1-5 let a byla tak významně nižší než 90% séroprevalence v letech 1980-88, při zachování očkování stále stejnou celobuněčnou pertusovou vakcínou (Alditepera).
Schéma 2+1 s přídavkem 2 posilujících dávek podaných ve věku 3 a 6 let zajistilo významně vyšší séroprevalenci vůči dávivému kašli v pozdějších letech, než očkování ve schématu 3+1 s jednou posilující dávkou ve věku 5 let. Ve věkové kohortě 15-19letých očkovaných původně ve schématu 2+1 totiž dosahovala 94 % v roce 2001 zatímco u původně očkovaných 3+1 jen 79 % v roce 2012.

Analýzy séroprevalence a incidence dávivého kašle sice nepotvrdily jednoznačný vliv změny očkovacího schématu na zvýšený výskyt dávivého kašle u dětí mladších 10 let na přelomu nového tisíciletí, přesto i tato změna se mohla na zhoršení epidemiologické situace v České republice podílet. To ostatně dokladuje odlišný vývoj výskytu dávivého kašle v České a Slovenské republice od roku 1991. Zatímco v České republice došlo ke zvýšení incidence dávivého kašle z 0,9 případů (v letech 1980-89) na 5,1 případy (v letech 1991-2004) na 100.000 dětí ve věku 1-4 let, na Slovensku byl při zachování původního schématu očkování pozorován pokles incidence z 8,8 na 4,4 případy na 100.000 dětí ve věku 1-4 let ve výše uvedených obdobích.

Oproti očkování ve schématu 2+1:
schéma 3+1 nezvýšilo séroprevalence ve věkových skupinách 1-5 let,
schéma 3+1 snižilo setrvalost séroprevalence u starších (např. v kohortě 15-19letých),
schéma 3+1 přispělo spolu s dalšími faktory ke zvýšené incidenci v 90. letech minulého století a v prvních letech nového tísiciletí (srovnání epidemiologické situace na Slovensku).

 

M.Petráš

Přidáno: 11/1/2016

 

TOPlistzdroj: http://www.vakciny.net/AKTUALITY/akt_2016_01.htm