Proč (ne)očkovat TBC v porodnici

Máme doma dvě malé děti a snažíme se zodpovědně přistupovat k jejich zdraví. A tam je pro mě na prvním místě prevence. To pro nás znamená zdravou stravu, pobyt venku, léčení pokud možno přírodními prostředky ... a tak se pomalu dostáváme k očkování.

V ČR i SR je očkování nařízeno státem, ale ruku na srdce, stát za zdraví vašeho dítěte neodpovídá. Neodpovídá za něj ani hygienická stanice, ani váš pediatr. Jste za něj zodpovědní vy - rodiče. A proto, když se rozhoduji o takových zásadních věcech jako je zdraví, v prvé řadě si odmyslím všechny vyhlášky a nařízení a zapojím vlastní rozum. (Nikoho však nechci navádět k porušování předpisů, tento článek by spíše měl být jakousi ukázkou toho, jak by se dalo postupovat, kdyby nám nikdo nic nenařizoval...)

Jako první naše děti čeká očkování proti tuberkulóze. Co ji způsobuje, a co to vlastně je? Tuberkulóza je chronicky probíhající infekční onemocnění a způsobují ji většinou bakterie Mykobakterium tuberkulose, které patří do skupiny mykobakterií. Podívejme se však na ně blíže. Ve skupině mykobakterií jsou dvě podskupiny:

1.       klasické bakterie - Sem řadíme například mykobakterium tuberkulose (ve více než 95% případů je původcem TBC u člověka), mykobakterium bovis (způsobuje TBC u skotu, u člověka je to jen výjimečně - způsobuje mimoplicní formy TBC) a mykobakterium africanum (rozšířenější v Africe, v Evropě velmi vzácná)

2.       netuberkulózní bakterie - Patří sem  například mykobakterium avium, mykobakterium kansasii (které u člověka vyvolávají tzv.. Mykobakteriózy), a také např.. mykobakterium leprae, která způsobuje malomocenství

Tuberkulózní bakterie jsou citlivé na ultrafialové světlo i zahřívání (nepřežijí pasterizaci).

Jak jsem již zmiňovala, tuberkulóza je chronicky probíhající infekční onemocnění. V 95% případů se tuberkulózní bakterie dostávají do těla vdechnutím kapiček obsahujících bakterie. V plicích jsou speciální bílé krvinky (fagocyty), které bakterie zneškodní (tzn. imunitní systém napadení zvládl), může se však stát, že bakterie uvnitř fagocytů přežijí a dokonce se tam začnou množit. Fagocyty se následně rozpadnou a uvolněné bakterie jsou znovu pohlceny dalšími bílými krvinkami. Jejich následným rozpadem vzniká zánětlivé ložisko (primární afekt). Odtud přecházejí bakterie do nejbližších lymfatických uzlin, v které kvůli tvorbě speciálních bílých krvinek napuchnou (primární komplex). Primární komplex se v průběhu zánětlivé reakce opouzdří a zhruba do roka zkornatí - pak se dá jeho existence prokázat např. na rentgenových snímcích.. Toto opouzdřené ložisko má několik "možností", a to: a) může prasknout, A tím se bakterie dostanou do celého těla, kde vytvoří četná zánětlivá ložiska (granulomy), nebo b) může zmizet, Nebo c) může zmizet a po čase (měsíce, roky, desetiletí) se může znovu samé aktivovat (např. při oslabení imunitního systému jinou chorobou), případně mu v tom pomůže další nákaza zvenku. Přitom vznikají další ložiska, odumírání tkáně je však rozsáhlejší, vznikají i typické projevy tuberkulózy - horečka a nepřiměřená ztráta hmotnosti. V této fázi se již onemocnění může šířit do celého těla - průdušnice a ústní dutiny, odkud se bakterie po požití dostanou do střeva, ledvin, močového měchýře, pohlavních orgánů ...

Léčba tuberkulózy poměrně komplikovaná, trvá minimálně 9 měsíců a také v případě, že se daří, se pacient sleduje ještě 2 roky.

Nyní se na chvíli podívejme, jak to vypadá s četností tohoto onemocnění. WHO předpokládá, že třetina světové populace je nakažena. 90% z nich jsou "latentní", a tudíž se onemocnění u nich neprojevuje, ani nejsou hrozbou pro okolí, protože bakterie neroznášejí. (Většina z nich žije v rozvojových zemích s vysokou HIV pozitivitou.) U zbývajících 10% se tuberkulóza aktivně projevuje, avšak 95% z nich žije v rozvojových zemích. (Pokud tedy správně počítám, v celém "vyspělém světě" jich je dohromady 10 milionů.) Je třeba si také uvědomit, že tuberkulóza se ráda koncentruje v uzavřených kolektivech typu rodiny, věznice, nemocnice, domov důchodců ... Další údaj WHO říká, že na TBC zemřou ročně 2 miliony lidí, 99% úmrtí připadá na rozvojové země. Ve vyspělých zemích tedy na TBC zemře ročně 20 tisíc lidí, což je řádově méně než při automobilových nehodách. Neléčený jedinec s aktivní tuberkulózou ročně nakazí v rozvojových zemích asi 12-20 dalších lidí, v Evropě je to však jen 1-2 lidí ročně (takže představa, že chrchlající bezdomovec způsobí, že na příští zastávce vystoupí z tramvaje 30 nakažených lidí je poměrně scestná). Česká republika patří k zemím, kde výskyt tuberkulózy klesá, v roce 2004 byla tuberkulóza diagnostikována u 708 pacientů. Na TBC onemocní dvakrát častěji muži než ženy. V ČR se v tomto roce nenašlo jediné dítě do 9 let, které by TBC onemocnělo, nejčastěji jsou nemocní muži ve věkové skupině 40-59 let a ženy nad 70 let. Ćeská republika patří k zemím s nízkým výskytem TBC, podíl onemocnění tuberkulózou u cizinců je u nás zanedbatelný.

Očkuje se vakcínou obsahující živé oslabené bakterie mykobakterium bovis (způsobují TBC u skotu), kompletní složení očkovací látky najdete zde: Při očkování na rameni vytvoří v podstatě primární komplex, tělo by však nákazu mělo zvládnout, čímž si vytvoří imunitu. Za normálních okolností vřed na ramínku nepřesahuje 10mm a regionální lymfatické uzliny (nejčastěji v podpaží, na krku nebo v okolí klíční kosti) se nezkapalňují (odborný název kolikvace = rozpad zpravidla nekrotické tkáně do stavu kapalné konzistence).

Negativa očkování - Kompletní výpis nežádoucích účinků naleznete zde . Dalším problémem je, že toto očkování by se nemělo aplikovat v případech:

·         hořečnatého stavu, případně při podezření nákazy

·         těžkého primárního imunodeficitu

·         těžkého sekundárního buněčného imunodeficitu

·         osob se sklonem k tvorbě koloidních jizev

·         novorozenců s rodinnou anamnézou s podezřením na těžký primární imunodeficit, dokud se nevyloučí jeho přítomnost. Patří sem i děti s nevyjasněným úmrtím sourozence v novorozeneckém a kojeneckém věku na těžkou infekci nebo hematologickou malignitu

·         další skupiny, které najdete zde .

Záměrně jsem  vypsala právě tyto skupiny, protože pro ně mohou být následky očkování fatální, ale přitom jsou to věci, které u novorozence nikdo nezjišťuje! Pokud by byli očkováni starší děti, je pravděpodobné, že o většině poruch imunity by se již vědělo. (Imunitní systém se vyvíjí první dva až tři roky, takže kompletní imunologické vyšetření, které by odhalilo případné defekty, je možné udělat až kolem 3.roku věku dítěte.)

Toto očkování by mělo probíhat v kalmetizačních střediscích, kde jsou (nebo by měli být) specialisté na toto očkování. Praxe je však taková, že se očkuje v porodnicích 4.den po narození (zákonem stanovená lhůta však umožňuje dítě očkovat až do 6. týdnech věku), ale neočkuje často pracovník kalmetizačního střediska, ale službu konající lékař, přičemž často dochází k nesprávné aplikaci vakcíny (subkutánní aplikace místo intradermální - )(prostě to píchne hlouběji, než je třeba). Další problémy s tímto očkováním nastávají od roku 2001, kdy se do očkovacího kalendáře přidalo očkování proti hepatitidě B a Haemophilovým infekcím (obě se očkují nejdříve v 9.týdnu). U dětí, které měly již očkování proti TBC zahojené se po aplikaci čtvrté vakcíny spolu s očkováním proti HepB objevuje nové hnisání v místě aplikace BCG vakcíny. Zároveň bylo pozorováno, že děti s velmi nízkou porodní váhou a děti HBsAg pozitivních matek (prostě děti matek, které mají žloutenku typu B), které se proti tuberkulóze očkují až mezi 7.-12. měsícem, tyto komplikace nemají. Právě z tohoto důvodu se česká pneumologická a ftizeologická společnost v čele s Prof. MUDr. Křepelou snaží o změnu očkovacího kalendáře, která by posunula očkování proti tuberkulóze do druhého pololetí života dítěte.

Klady očkování - Očkování účinné je, je ale otázkou, nakolik. V literatuře se setkáte s údaji od 80% účinnosti vakcíny (vyšší účinnost se udává např. u dětí) až po téměř nulovou, a to pouze na maximálně 10-15 let. V letech 1986 - 1993 ve východočeském, středočeském a od roku 1989 také v jihočeském regionu pokusné očkováni novorozenců z nerizikovými skupin proti TBC s perspektivou, že v případě příznivých zkušeností by se toto očkování mohlo zrušit a očkovali by se pouze rizikové skupiny. (Rizikové skupiny - Jde o skupiny, které žijí v nevhodných hygienických podmínkách, vyznačují se nízkou péčí o své zdraví a obecně sklonem k migraci. Významnou rizikovou skupinou jsou bezdomovci - výskyt TBC je u nich asi 20x vyšší než u běžného obyvatelstva. Další skupinu tvoří děti, které žijí v domácnosti, případně jsou ve velmi častém a pravidelném kontaktu s osobou s nakažlivou formou tuberkulózy.) Výsledky však byly nepříznivé. V uvedených regionech byl počet dětí s výskytem bakterií tuberkulózy onemocnění několikanásobně vyšší, než v regionech, kde se očkování nepřerušilo.

Přínos očkování se ukazuje i v tom, že v případě onemocnění u očkované osoby se jedná většinou o "lehčí" formu tuberkulózy, kdy onemocnění nepřechází z plic do jiných orgánů. Nejvíce chrání proti diseminované tuberkulóze (udává se až 80% účinnost očkování), proti tuberkulózní meningitidě (asi 52%) a tuberkulóze kostí (39%). Paradoxně nejmenší ochranu poskytuje očkování proti plicní tuberkulóze (asi jen 20% účinnost). Tato čísla však bohužel platí pouze bezprostředně po očkování. Časem postupně klesají a přibližně za 15 let už neúčinkuje vůbec.

Tuberkulóza rozhodně není nemoc, kterou bych doma uvítala. Zároveň jsem si ujasnila, že pokud nemáme v rodině nemocného člověka, riziko nákazy není velmi vysoké - rozhodně to není tak, že se miminko nakazí při procházce s kočárkem po náměstí. Česká republika patří k zemím s nízkým výskytem tuberkulózy a podle doporučení WHO by mělo stačit očkovat rizikové skupiny. Proto mě překvapilo, že při experimentu v několika českých krajích v letech 1986 (resp. 1989) až 1993 tak výrazně vzrostl počet onemocnění, i když se jednalo zejména o nákazy jinými bakterií, než mykobakterium tuberculosis. Proto, kdybych se mohla rozhodnout sama, udělala bych to tak, že přibližně ve 3 letech věku dítěte bych dala vyšetřit imunitu, abych vyloučila případné defekty. V případě, že by bylo všechno v pořádku (a tedy by očkování mohlo připadat v úvahu) bych nejprve dala udělat tuberkulinaci (případně jiný test na zjištění protilátek) a pokud by dítě žádné protilátky nemělo, zřejmě bych ho nechala očkovat. Teda, pokud bych měla tu možnost. :-)

Gabriela Třasáková


Zdroje:

[1] http://tuberkulosa.navajo.cz/

[2] www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/2005_vox7.pdf

[3] www.detskylekar.cz/cps/rde/xbcr/dlekar/vox9_2002.pdf

[4] www.lekaribezhranic.cz/cz/downloads/TBC.pdf

[5] www.med.muni.cz/to.en/biomedjournal/pdf/supplementa/1998/supplementa-98.pdf

[6] www.pmfhk.cz/Katedry/EPI_VAKCI/12_Wallenfels.pdf

[7] www.ruvzbj.sk/tuberkuloza.htm

[8] www.uoc.muni.cz/prezent1/mocov.htm

[9] www.vakcinace.cz/PREDNASKY/kalmetizace.pdf

[10] www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/BCG%20vaccine%20SSI%20Souhrn%20SPC.pdf

[11] www.vakciny.net/pravidelne_ockovani/TBC.htm

[12] www.zdrava-rodina.cz/med/med0300/med300_3.html

[13] www.zdravcentra.cz/cps/rde/xbcr/zc/PPP_3-2004_08_CZ5.pdf

[14] www.zdravcentra.sk/cps/rde/xbcr/zcsk/1074.pdf

[15] www.zdravotnictvo.sk/buxus/generate_page.php?page_id=370

[16] www.zuova.cz/informace/smd/smd054.pdf