Odpověd Prim. MUDr. Pavly Nykodýmové ohledně očkování proti TBC

Dne 22. 4. poslala předsedkyně Rozalio, o.s. Karolina Kovtun následující dopis České pneumologické a ftizeologické společnosti. Publikujeme zde odpověď Prim. MUDr. Pavly Nykodýmové, její stanovisko ke stejné problematice z roku 2007 pro Medical Tribune a její neotištěnou odpověď na článek o očkování v Lidových novinách z 1. 4. 2008.

Vážení­,

dovoluji si Vás oslovit jako rodič i jako členka občanského sdružení­ ROZALIO (www.rozalio.cz).

 Z vyjádřenií Doc. MUDr. Romana Prymuly, CSc., PhD.:
 (http://www.lidovky.cz/ockovani-proti-tbc-bych-zrusil-dzh-/ln_noviny.asp?c=A071120_000142_ln_noviny_sko&klic=222525&mes=071120_0)  "Toto přeočkování bychom velice rádi co nejdříve zrušili" a hlavního hygienika ČR MUDr. Michaela Víta: „Světová zdravotnická organizace tvrdí, že by stačila primovakcinace. Jsme snad jeden ze dvou států na světe, kde se kromě toho jěště revakcinuje. Bohužel, odborná lékařská společnost na tom trvá“, citováno z http://www.lidovky.cz/ln-ockovani-muze-i-uskodit-dcy-/ln_domov.asp?c=A080331_215548_ln_domov_mtr).

Mám za to, že tito lékařští odborníci na očkování doporučují očkování proti tuberkulóze zrušit. Oproti tomu stojí zřejmě Vaše stanovisko, které jste na Vašich stránkách zveřejnili 17.2.2006, kde píšete, že je nutné dodržet plošné očkování na základě nepříznivých zkušeností­ z období roku 1986-1994. Dále doporučujete zachovat revakcinaci v 11 letech z důvodu nízké účinnosti této vakcí­ny u desetiletých dětí­. Též navrhujete (a to už od roku 2001) přesunutí primovakcinace BCG vakcí­nou ze čtvrtého dne po porodu do druhé poloviny prvního roku života.

Světová zdravotnická organizace (WHO) však vnímá očkování BCG vakcínou jako velmi sporně účinné a několik evropských států jej zrušilo bez následujícího nárůstu počtu onemocnění tuberkulózou (např. Španělsko, Finsko a jěště dříve Německo). Navíc závěry české studie, která zkoumala období mezi 1986-1994, navrhují jako možné řešení zrušení očkování proti tuberkulóze ("These findings indicate that the change from mass BCG vaccination to selective vaccination of high risk newborns can be recommended") citováno z http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8369510?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA

Na základě různých odborných výzkumů ohledně účinnosti revakcinace BCG vakcínou ji WHO považuje za naprosto neúčinnou a neprosazuje ji (http://www.who.int/immunization/wer7904BCG_Jan04_position_paper.pdf).

Můžete prosím vysvětlit, proč se stavíte proti doporučení WHO, hlavního hygienika ČR, několika předních českých odborníků (MUDr. Roman Prymula, MUDr. Vítězslav Kolek) a nadále trváte nejen na plošném očkování proti TBC, ale i na revakcinaci jedenáctiletých dětí?

Předem děkuji za zvážení tohoto tématu a zaslání odpovědi.

S úctou,

Karolina Kovtun

 

Den poté zaslala Prim. MUDr. následující odpověď:

 

Vážená paní,

        

              dopisem ze dne 22.4.2008 jste obrátila na předsedu výboru České pneumologické a ftizeologické společnosti(ČPFS ČLS JEP) s žádostí o vyjádření stanoviska k článku otištěném v Lidových novinách dne  1.4.2008 pod názvem „Očkování může i škodit“.Na tento článek jsem měla snahu ihned reagovat a redakci jsme v tomto smyslu zaslala k publikaci návrh článku. Návrh článku Vám v příloze zasílám. Činím tak proto, že nebyl redakcí otištěn, což také cosi vypovídá o svobodě tisku v naší zemi. Dokládá to mimo jiné i to, že očkování proti TBC není populární, jak Vám napsal prof.Kolek ve své soukromé reakci na Váš dopis.

             Především považuji za zcela chybné posuzovat otázku po stránce medicínské veskrze odbornou, jako by šlo o problém politický. Uznávám, že určité politikum je v rovině právního řešení problematiky povinného očkování, čemu se věnuje Vaše občanské sdružení, které je proti povinnému očkování obecně, tedy nejen proti povinnému očkování proti TBC. Jde nepochybně o to, zda odpovídá zásadě proporcionality nucené očkování ve srovnání s právem  na svobodné rozhodování a právem na ochranu zdraví. To je otázka, kterou ČPFS  není oprávněna řešit  a pokud je povinné očkování upraveno zákonem, který zmocňuje Ministerstvo zdravotnictví aby vyhláškou určilo, proti kterým infekčním nemocem bude populace povinně očkována, je k jejímu vyřešení  zřejmě oprávněn jedině Ústavní soud. Odborná společnost se tudíž vyjadřuje pouze k otázce, zda TBC je jako infekční  nemoc natolik nebezpečná, že je třeba ji ve stávajícím právním rámci zachovat v seznamu infekčních nemocí, proti kterým je třeba chránit celou společnost plošným očkováním.

               Proč odborná společnost zastává názor, že TBC je stále vážnou hrozbou a že očkování je účinnou prvencí proti této hrozbě je částečně zodpovězeno v reakci na Vámi zmiňovaný článek, kterou k tomuto dopisu přikládám. Současně k tomuto dopisu připojuji i článek, který jsem publikovala s prof.MUDr. Jiřím Homolou,DrSc., předsedou sekce pro TB a mykobakteriózy při výboru ČPFS, který byl otištěn v časopise Medical Tribune, v čísle

 33,12. listopadu  2007, kde se  problematikou povinného očkování proti tuberkulóze rovněž zabýváme, mimo jiné i s přihlédnutím k současným postojům Světové zdravotnické  organizace, které se liší od názorů, na které se např. odvolává prof. Kolek a které byly vysloveny zhruba před pěti lety.

              Pokud zmiňujete závěry české studie z období 1986 až 1993, právě její výsledky prokázaly účinnost preventivního očkování a vedly k tomu, že Česká republika obnovila plošné očkování celé populace. Tehdy se na základě rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví přestalo provádět plošné očkování proti TBC po narození ( s výjimkou dětí z rizikových rodin, které očkovány byly) ve třech krajích a sice ve Středočeském, Jihočeském a Východočeském (podotýkám, že šlo o rozhodnutí ještě komunistického režimu a že toto odpovídalo původnímu krajskému zřízení, které neodpovídá dnešnímu dělení republiky na kraje). V těch krajích, kde se neprovádělo plošné očkování, jen za dobu experimentu byl nárůst tuberkulózy u neočkovaných dětí pětkrát vyšší, než v krajích, kde se očkování provádělo a navíc významnou měrou se začalo vyskytovat  onemocnění aviární mykobakteriózou, které se  u očkovaných jedinců , díky zkřížené imunitě, nevyskytuje. ( Ke stejné situaci došlo ve Švédsku po přerušení plošné  BCG vakcinace). Jedno neočkované dítě zemřelo na tuberkulózní meningitidu.  Tento experiment tedy naopak prokázal účinnost preventivního očkování proti tuberkulóze.

               Domnívám se, že v posledních letech se otázka tuberkulózy dostává v mnoha případech mimo rámec věcné diskuze a to zřejmě pod vlivem medií. Jsou zaznamenány případy, kdy se z případu volně se pohybujícího člověka s otevřenou TBC udělá problém málem ohrožující celou republiku, nebo dokonce celý svět, stejně tak jako případy, kdy se nebezpečí této nemoci bagatelizuje, jako je tomu v případě zmíněného článku otištěného v Lidových novinách. Skutečnost je taková, že jde stále o nakažlivou nemoc, na kterou umírá nejvíce lidí, ze všech nakažlivých nemocí a že prevence před touto nemocí je na místě. Tvrdit, že BCG vakcinace je neúčinná je evidentní nepravda, čehož nejlepším dokladem je minimální výskyt této nemoci u nás v části populace, která je preventivně očkována, proti jiným vyspělým zemím, kde se očkování provádí nikoliv plošně ale pouze na bázi dobrovolnosti.

 

V Říčanech 23.4.2008.

 

                                                                       Prim.MUDr.Pavla Nykodýmová

 

                                                                                členka výboru ČPFS        

 

Stanovisko pro Medical Tribune:

 

Tuberkulóza - povinné očkování

          V poslední době se čas od času vedou diskuse na téma povinného očkování v konfrontaci se základními lidskými právy. Zdůrazňuje se, že ústavně zaručené právo na ochranu zdraví, je právem a s tím se neslučuje povinnost podrobit se určitému zákroku, jakým očkování nepochybně je. Nechci tuto otázku rozebírat po stránce právní, neboť to mně nepřísluší, ale chci jen upozornit na to, že jsou určité nemoci, které pro svoji nakažlivost mohou ohrozit zbytek populace a z tohoto pohledu se pak jeví povinné očkování jako legitimní a proporcionální opatření, neboť jde o prostředek, kterým se preventivně chrání zdraví každého občana.

           Do této diskuse zapadá též povinné očkování proti TBC, které se na našem území provádí historicky již od roku 1949 a má tak dlouholetou tradici. Je to jedno z prvních povinných očkování, které u nás bylo zavedeno, jako důsledek velkého výskytu této nemoci u nás a s ohledem na to, že na tuberkulózu umíralo vysoké procento nemocných. Toto povinné očkování se tak provádí již po celé generace, takže v současné době patří Česká republika celosvětově  k zemím s nízkým  výskytem této nemoci.  To ale vůbec neznamená, že jde o nemoc, která přestala být hrozbou pro lidstvo.

          Světová zdravotnická organizace (dále jen“SZO“) v publikaci „ Zdraví 21. století“ uvádí, že závažným problémem, který je nezbytné řešit, je opětovný růst výskytu a závažnosti tuberkulózy v Evropském regionu. Počty případů a úmrtí v mnoha východoevropských zemích stále rostou a v západoevropských zemích  se dřívější klesající tendence mění na vyrovnaný stav nebo mírný vzestup. SZO také varuje před oslabením systému kontroly a dohledu nad TBC. Upozorňuje na nebezpečí vzestupu multirezistentní ( MDR), extrémně rezistentní (XDR) tuberkulózy, velký podíl  migrace ze zemí s vysokou incidencí TBC, proto nabádá k urychlenému vývoji, jak účinnější vakcíny, tak i nových účinných léků na šíříce se MDR a XDR-TBC.  

           Také v odborné publikaci „Očkování“ (vydáno 2005) našich autorů Beran, Havlík, Vonka se uvádí, že v posledním desetiletí dochází i v některých  vyspělých zemích ke zvýšenému výskytu TBC onemocnění např. v Holandsku, Švýcarsku, Rakousku, Irsku, Itálii ale i v USA a uvádí se, že v USA dochází k novému zájmu o očkování  BCG.

            Je zřejmé, že TBC je nemoc, která neřekla své poslední slovo. Ostatně jedná se o nemoc, na kterou v celosvětovém měřítku z infekčních nemocí  umírá stále nejvíce lidí. Každoročně onemocní tuberkulózou 8 miliónů lidí a 3 miliony na ni zemře. Proto sama okolnost, že je u nás tato nemoc pod kontrolou, nás nemůže ukolébat a zbavit nás povinnosti být před ní ostražitými.

            To, že Česká republika je zemí s jedním z nejnižších výskytů tuberkulózy v dětském věku je nesporně výsledkem povinného očkování při narození a revakcinace při dosažení věku 11 let u dětí s negativním tuberkulinovým testem.   Předpokládaná doba ochrany proti závažným formám tuberkulózy je 10 let. Proto v našich statistikách je do 20ti let velmi  nízký výskyt tohoto onemocnění. Po 20. roce dochází k významnému  vzestupu počtu nemocných.V  11 letech  80% dětí má MxII test  negativní a ty jsou BCG revakcinovány. Jejich další ochrana  při vstupu do  puberty je nezbytná, protože v tomto období vznikají závažné postprimární formy se sklonem k rozpadům a šířením infekce do okolí. Účinnost povinného očkování potvrzují i statistické údaje Ústavu zdravotnické informatiky a statistiky (ÚZIS). Např. v roce 2004 bylo u nás hlášeno 19 případů TBC  dětí mezi 10-20 rokem věku a z toho  u 15 ti nebyla provedena revakcinace (79%), v r. 2005 bylo hlášeno také 19 případů TBC v tomto věkovém rozmezí a u 18 případů nebyla provedena revakcinace (95%).

             V zemích kde se již plošně neočkuje, očkování je dobrovolné a záleží na rozhodnutí rodičů, je daleko větší výskyt tuberkulózy v dětském věku. Potvrzuje to i srovnání výskytu této nemoci v naší zemi se Spolkovou republikou Německo, kde se očkuje na bazi dobrovolnosti. Ze statistických údajů publikovaných v časopise Studia pneumologica č. 4 /2006 vyplývá, že incidence tuberkulózy v Německu u dětí do 5ti let-  německé státní příslušnosti je   2,4/100 000, u dětí s jinou státní příslušností  20,7/100 000. V České republice je incidence u dětí   do 5ti let včetně dětí s cizí státní příslušností – 0,2/100 000.  Proti německým dětem je to 10x méně  a cizincům dokonce 100 x méně, přičemž u nás již žije dosti dětí z Ukrajiny, Vietnamu a dalších zemích s vysokou incidencí TBC.

          Je tedy zřejmé a důležité, že je nerozumné za této situace zasahovat do fungujícího systému povinného preventivního očkování proti TBC. Jde o zavedený systém, který funguje a je více než jasné, že dětskou  populaci chrání před touto nebezpečnou infekční nemocí. V tomto smyslu rozhodl i výbor ČPFS a svoje rozhodnutí oznámil MZ ČR.

 

7. 11. 2007                                          MUDr. Pavla Nykodýmová

                                                            členka výboru ČPFS

                                                            prof. MUDr. Jiří Homolka, DrSc.

                                                            předseda Sekce pro TB a mykobakteriózy při ČPFS

 

Odpověď na článek v Lidových novinách od Petra Kučery z 1. 4. 2008:

 

Očkování může i škodit

                                                        MUDr. Pavla Nykodýmová

 

                    Pod tímto nadpisem otiskly Lidové noviny dne 1.4.2008 na str.1 a 4 článek svého redaktora Petra Kučery týkající se povinného očkování dětí. V článku se uvádí, že největší problémy  z očkovacích látek působí BCG vakcína proti TBC. K tomu je pak uváděno sdělení hlavního hygienika ČR Michaela Víta, že tato vakcína je velmi problematická a že odborná lékařská společnost „bohužel“ na očkování proti TBC trvá.

                    Považuji za nutné na tento článek reagovat. Jde totiž o to, že odborná společnost již od roku 2002 upozorňuje hlavního hygienika na komplikace spojené s primovakcinací, tj. očkováním novorozenců proti TBC hned po narození a po celou tuto dobu navrhuje posunout primovakcinaci až do druhé poloviny prvního roku věku novorozence, jak se již od r. 1994 úspěšně provádí u dětí, jejichž matky jsou nakaženy hepatitidou a tyto děti se po porodu přednostně očkují proti žloutence. Příčinou komplikací po očkování novorozenců BCG vakcínou je totiž přetížení imunitního organismu dětí, které jsou hned po narození  očkovány proti řadě nemocí, což ostatně dokládá očkovací kalendář, který byl u uvedeného článku na str. 4 otištěn. Není bez zajímavosti, že velký počet  komplikací vzniká u dětí, které dostávají hexavakcínu od 3 měsíců a nově se doporučuje očkování pneumokokovou  a rotavirovou vakcínou od 9 týdnů věku.  Odborná společnost doložila studií dětské kliniky v Krči, že posunutím primovakcinace až do druhé poloviny prvního roku věku novorozence by se vzniku komplikací předešlo.

                    Hlavní hygienik, přes tato upozornění však odmítá primovakcinaci posunout a tvrdí, že je nutné povinné očkování proti  TBC zrušit a odvolává se na jakási doporučení EU či WHO, která jsou nanejvýš problematická. V současné době je totiž spolehlivě zjištěno, že v těch zemích, kde se upustilo od povinného očkování proti TBC, počet onemocnění rychle narůstá. V tomto směru jsou statistické údaje zcela průkazné a také řada zemí si to již uvědomila, a k plošnému očkování proti TBC se vrací přinejmenším ve formě doporučení. A jsou to země velmi vyspělé jako např. Velká Británie či Švýcarsko.  

                    Česká republika je v současné době v souvislosti s TBC konfrontována s novým fenoménem a to přistěhovalectvím ze zemí s vysokým výskytem TBC. Na tento problém rovněž již několik let odborná společnost hlavního hygienika upozorňuje bez viditelného efektu a to přesto, že již před několika lety mu předložila legislativní návrh na úpravu zákona o pobytu cizinců, kterým by bylo uloženo, aby každý žadatel o pobyt na našem území na dobu delší 90 dnů byl povinen doložit, že netrpí  vážným nakažlivým onemocněním, konkrétně tedy též TBC. Výbor odborné pneumologické a ftizeologické společnosti se aktuálně znovu tímto problémem zabýval na svém jednání dne 27.3.2008 v Luhačovicích  a vyzval hlavního hygienika k přijetí opatření, která by chránila naší populaci před rozšířením této nemoci, která je stále v celosvětovém měřítku z nakažlivých nemocí nejčastější příčinou úmrtí. Na tuto nemoc totiž ročně ve světě umírají miliony lidí.

                    Od této diskuse odborné je třeba oddělit diskusi občanskou, která se týká legislativní úpravy povinného očkování. V našich podmínkách je povinné očkování chápáno jako vynutitelné opatření, jehož odmítnutí může mít za následek sankční opatření proti tomu, kdo se této povinnosti nepodrobil. Je otázkou, zda takovéto pojetí povinného očkování je slučitelné s ústavně zaručenými právy. Do této diskuse si netroufám jako neprávník zasahovat. Dovedu si představit i takové řešení, že povinné očkování bude chápáno tak, že půjde o státem uložené opatření, které však bude možné vyloučit na výslovné přání rodičů dětí. Jsem totiž přesvědčena, že každý zodpovědný rodič bude chtít své děti rozumným způsobem chránit před nakažlivými nemocemi, tedy např. i před TBC. Povinný očkovací kalendář by však měl minimálně sloužit k tomu, aby každý rodič byl takto legislativní formou upozorněn na potřebu své dítě chránit před vytypovanými nakažlivými nemocemi a měl by tak být upozorněn na to, že nebude-li výslovně proti, bude jeho dítě automaticky proti těmto nemocem oočkováno. Tak by byla dána příležitost i těm rodičům, kteří mají proti některým povinným očkováním výhrady.