Lidský imunitní systém udržuje v těle rovnováhu vůči vnějšímu i vnitřnímu světu. „Neustále reagujeme na podněty. Máme obavy z mikroorganismů, ale počet žijících mikroorganismů v našem těle je srovnatelný nebo dokonce větší než je počet našich vlastních lidských buněk. Stáváme se s naší mikrobiotou skutečně „superorganismem“, nežijeme ve sterilním prostředí, zajišťujeme a vyvíjíme obranu. Proto od samého počátku života už úplně malé děti vytvářejí regulační mechanismy, aby zvládly infekce. Získávají pasivně protilátky od matky přenosem přes placentu a další protilátky z mateřského mléka. Zvládnou nápor z vnějšího světa i díky tomu, že je matky kojí,“ říká náš přední imunolog profesor Vojtěch Thon. Lidské tělo tak postupně posiluje svůj imunitní systém. Většinu útoků z venku organismus opravdu zvládne. Jsou ale infekce, které mohou být nebezpečnější než jiné. Třeba spalničky, kterých u nás přibývá. Jen letos je již už hlášeno víc než 400 případů.
Jak moc jsou spalničky nebezpečné?
Spalničky jsou virová a velmi nakažlivá infekce. Jsou pětinásobně nakažlivější než chřipka. Představte si například panelový dům, v něm všechny jeho obyvatele a v horním patře jednoho jediného člověka se spalničkami. Při vysoké nakažlivosti u spalniček epidemiologicky nepřekvapí, že v takovém domě postupně mnozí onemocní, i když s tím konkrétním člověkem se třeba tváří v tvář nepotkají. A v ohnisku infekce onemocní právě ti lidé, jejichž organismus virus nezná, ještě s ním nikdy nepřišel do kontaktu.
Pro koho jsou největší hrozbou?
Z hlediska věku jsou spalničky dětské onemocnění. V dospělosti je to vzhledem k věku horší. Ale víme, že pokud na ně byl organismus v dětství připraven, může mít onemocnění slabší průběh.
To znamená, že pokud člověk dostal očkování a dostane spalničky jako dospělý, nejsou tak nebezpečné?
Ano.
To se dá testovat?
To nás učí i současná situace. Od roku 2014 v naší zemi máme desetinásobný nárůst počtu nemocných spalničkami, pokud to srovnáváme s desetiletím před tím. A vidíme, jak reagují různí pacienti. A to také dospělí.
Je to epidemie?
Z definice je to již epidemie. Ale letos máme dosud něco přes 400 případů a to vlastně není z hlediska epidemie tak mnoho, není to žádná pandemie. Díky včasným záchytům a opatřením neprobíhá zatím v počtech tak velkých jako epidemie chřipky, která je tu skoro každý rok. Osobně bych to pojmenoval jako lokálně zvýšený výskyt. Ale jako novinový titulek zní epidemie samozřejmě lépe.
Jak se to stalo, že přibývá nemocných spalničkami, když už padesát let proti spalničkám očkujeme, takže by všichni očkovaní měli mít imunitu?
Ale vakcína nenahrazuje doživotní imunitu! Cílem vakcinace je zabránit těžkému průběhu onemocnění a šíření toho onemocnění. Ale nedá vám automaticky celoživotní imunitu, to je omyl. Je to také právě proto, že klademe důraz na bezpečnou vakcinaci, která nevyvolá onemocnění. Tím se minimalizuje riziko očkování. Po určité době je však pak proto nutné očkováním imunitní paměť posílit, neboť jsme v naší republice snížili výskyt spalniček na minimum. Jedině stimulací imunitního systému udržíme jeho paměť.
Tedy musím umět zvážit riziko onemocnění na jedné straně a riziko očkování na straně druhé?
Ano. Cokoli v životě s sebou nese nějaké riziko. Důležitá je proto prevence. Bezpečným očkováním můžete minimálně tisícinásobně riziko onemocnění a jeho závažných důsledků snížit. Tím, že podáte lidem bezpečnou vakcínu. Tedy že nezpůsobíte onemocnění, ale vyvoláte aktivní odpověď organismu na oslabený virus spalniček. Když se pak někdy v budoucnu setká správně očkovaný organismus se spalničkami, infekci zvládne. Nachystal si totiž díky očkování imunitní paměť na úrovni jak buněčné, tak protilátkové imunity. Imunitní paměť je tedy zásadní. Pokud se pak setkáte s „ostrou“ nákazou a zvládnete ji, je její vliv tak silný, že si organismus nese až 70 let, tedy doživotně, imunitu vůči spalničkám. Prostě si to pamatuje déle. A vy jako pacient nebo jako matka dítěte se musíte odpovědně svobodně rozhodnout, jestli chcete zajistit dítěti obranu a to minimální riziko spojené s očkováním přijmout. Jistěže v civilizované společnosti, která má na vysoké úrovni hygienu a podpůrnou léčbu, nezabíjejí spalničky tolik jako v poměrech chudých, ani nemají na svědomí tolik doživotních následků. Tím se však hasí jen požár, se všemi důsledky. I přes toto veškeré úsilí jsou lidé, kteří by na ně zemřeli nebo byli doživotně postižení. Prevence je tedy velmi důležitá.
Ale imunita po očkování doživotní není.
Není. A nemůže bez opakování být. Optimální je začít očkovat proti spalničkám ve druhém roce věku a druhou dávku aplikovat v pátém roce. Dítě dostane oslabený virus, který ztratil virulenci, není útočný. Zdravý organismus ho dokáže rozeznat a neonemocnět. Znovu zdůrazňuji: zdravý organismus. Jsou děti, které se narodí s poruchou buněčné imunity, o níž ale dopředu nevíme a musíme to zjistit, neboť živá vakcína by je mohla místo ochrany i zabít. To platí i pro jiné živé vakcíny než spalničky, jako je vakcína proti rotavirům, která se podává od šestého týdne věku. Velmi dobře dokumentovaný je například nedávný případ z Německa. Výsledky pitvy prokázaly, že dítě s nerozeznanou poruchou imunity zemřelo na oslabený rotavirový virus z vakcíny. Problém je, že já dopředu nevím, které děti mají poruchu imunity. A to musím rozeznat, což dobře odborně umíme.
Kolik takových dětí v populaci je?
V případě nejzávažnějších forem imunitní nedostatečnosti, jimiž jsou těžké kombinované imunodeficience (SCID), se odhaduje výskyt na 1 : 25 000 novorozenců.
Co se s tím dá dělat?
Existuje vyšetření, které může poruchu imunity odhalit. Vakcínu proti spalničkám dáváme dítěti v období 15. měsíce života, tak už rodiče i lékař dítěte klinicky vidí, jestli se dítě vyvíjí správně a celkem dobře zhodnotí, že jeho imunita funguje. Ale například uvedené rotaviry, což je také živá vakcína, je možné naočkovat už v šesti nebo sedmi týdnech věku života dítěte. A zde bych rozhodně nejprve otestoval imunitu a až potom živou vakcínou očkoval.
Ale to není povinná vakcína!
Nerozlišujme to. Rozlišuji očkování, které má smysl pro to konkrétní dítě, pro tu konkrétní rodinu. A vakcínu, která v tu konkrétní chvíli pro konkrétní populaci nebo pro to dítě smysl nemá. Plošné očkování nevylučuje, ale naopak předpokládá individuální přístup! To se u nás bohužel dnes trochu ztrácí.
Jak mohu otestovat imunitu dítěte před tím, než mu podám živou vakcínu?
Docela jednoduše. Máme krevní skvrnu. Ta je k dispozici při odběru, který se dětem po narození rutinně provádí z paty kvůli zjištění metabolických poruch. A z té umím také zjistit, jestli se takzvané T-lymfocyty a B-lymfocyty vyvíjejí normálně. Pokud ano, můžu očkovat, pokud je dítě standardně zdravé, i živými vakcínami. Jedná se o vyšetření TREC a KREC, tedy neinvazivní vyšetření získané buněčné a látkové imunity. Pokud chcete dát dítěti živou vakcínu v prvním roce věku, třeba očkovat proti tuberkulóze nebo rotavirům, měla byste provést vyšetření dítě právě na těchto dvou úrovních.
Tuberkulóza se očkovala ještě před několika lety čtvrtý den po porodu, že?
Vakcinace proti tuberkulóze čtvrtý den po porodu není správně. Čtvrtý den života je příliš brzy a trvá, než začne účinkovat v rámci buněčné paměťové imunity. Doporučil bych ji naočkovat po absolvování vyšetření TREC a KREC kolem půl roku věku dítěte.
Proč se ta vyšetření imunity nedělají plošně?
Připravil jsem vyšetření TREC a KREC pro ČR a dal k dispozici. V různých zemích světa se plošně provádí. A to s výborným záchytem, mimo jiné ve všech státech USA nebo v Izraeli. Ale v Česku ministerstvo zdravotnictví přes jeho oficiální přijetí vládou do strategického plánu zdraví populace a oznámení veřejnosti nebylo aktivní. Ale pediatři o něm vědí a můžete si ho nechat udělat i přímo ve specializované laboratoři.
Vrátím se k těm spalničkám. Jak to, že onemocněli i očkovaní dospělí, nejenom dosud nenaočkované děti?
To je tak: živá oslabená vakcína se sama replikuje, takže teoreticky nepotřebujete opakované dávky. Jenomže vakcína proti spalničkám je natolik oslabená z důvodu bezpečnosti, že je nutné ji zopakovat. Je to výhodnější. Dát jednu nebezpečnější silnou dávku je jako se přejíst. Pro tělo je výhodnější, když se najíte několikrát v menších dávkách. A zde je to podobné. První ročníky po roce 1969, kdy bylo očkování zavedeno, dostávaly jen jednu dávku očkování, až později se přidala druhá. Z populace jsme spalničky téměř vytlačili. Virulentní neoslabený virus v populaci necirkuloval. A pokud, očkovaní lidé do určitého odstupu po očkování neonemocněli, jen se jejich organismus při setkání s virem zachoval jako po další dávce očkování. Opět posílil imunitu proti spalničkám. Na konci 80. let jsme se v ČR s klinickým onemocněním setkávali málokdy. Jenomže pak přišel rok 1989.
Co se stalo?
Po revoluci se otevřely hranice, změnil se životní styl. Lidé začali vyjíždět do světa a ti z venku zase přijížděli k nám. V roce 1990 jsme v ČR najednou měli oficiálně více 2200 případů spalniček. Mladší lékaři už tehdy běžně ani nevěděli, jak spalničky vypadají. Ostatně ani dnes není mnoho lékařů, kteří by se se skutečnými spalničkami setkali. A najednou tu byly stovky případů. To, co se stalo po revoluci, je velmi poučné. Československo byla velmoc co do kvality a bezpečnosti vakcín, vlastně jsme byli nejlepší na světě.
I tak kvalitně naočkovaná populace dostala spalničky v takové míře? To je přece ještě řádově víc onemocnění, než dnes!
Ano. Počítejte. Generace, která dostala jednu vakcínu, tedy zkraje sedmdesátých let, měla v té době něco přes dvacet let. Nesetkávala se s „ostrou“ nákazou, neposilovala se jí imunita vůči spalničkám. Tak onemocněla. Pak epidemie opadla, to je normální. Od roku 1992 byl klid. Další ohnisko nákazy vzniklo v roce 2014. To byl tehdy import spalniček, dovezený z pobytu z Egypta. A zase: populace od roku 1992 nebyla v kontaktu s virulentní „ostrou“ nákazou. A i v těch 90. letech bylo v kontaktu s virem jen relativně málo lidí. Onemocněly tedy zase hlavně ročníky mladého dospělého věku, ti zhruba dvacetiletí až třicetiletí. Tedy lidé, jejichž očkování vyvanulo a nepřišli do styku s nákazou, když ještě očkování mělo sílu. To řešíme doteď.
Takže vakcína selhala?
Ne. Sekundární selhání vakcíny není takto vůbec přesné, to je špatně pojmenováno. Vakcína neselhala, jen jsme její účinek včas neposílili, nedoočkovali jsme rizikovou populaci.
Co s tím teď?
Naočkovat dospělou populaci, která je náchylná. Zdravotnický personál, dermatology, záchranáře. Jenomže nemáme monovakcínu. Přišli jsme totiž před lety na to, že očkování proti spalničkám můžeme spojit s očkováním proti zarděnkám a příušnicím.
Proč?
Dívky potřebujeme mít naočkované proti zarděnkám, ty jsou nebezpečné pro plod, u chlapců zase proti příušnicím, jež ohrožují spermatogenezi. To je dobrý nápad, očkovat uvedené tři nemoci současně. Ale nemělo by to znamenat nemít k dispozici také monovalentní vakcínu proti spalničkám. Třeba i proto, že třicetiletá lékařka, která má v plánu otěhotnět, se nechce v danou chvíli vystavit viru zarděnek.
Trh je důležitý, když mluvíme o lidském zdraví?
V případě lidského zdraví je materialistické hovořit o trhu. Úloha státu a ministerstva zdravotnictví je službou, která má dát trhu správné podněty a požadavky. Včetně monovalentních vakcín, například potřebných v dané době i pro pacienty s roztroušenou sklerózou a prevenci infekčních nemocí u nich. Ty chybí.
Jste zastáncem bezpečné vakcinace. Co je to vlastně bezpečná vakcinace z hlediska rodiče nebo pediatra?
Bezpečná vakcinace je jako plánovaná operace. Mezi plánovanou a akutní operací je rozdíl: dopředu vím, kdy operace nastane, zklidním pacienta, vyloučím vnější negativní vlivy, minimalizuji riziko. Pokud bude mít pacient infekci, neoperuji a dva týdny počkám, až bude v pořádku. Akutní operace zachraňuje primárně život, ale u plánované musím vše nachystat tak, ať je pacient nejlépe připraven. To platí i pro očkování. Princip plošné vakcinace je výborný, pokud je realizován s ohledem na individuální případy. Pediatr zná dítě, sourozence, anamnézu rodiny. Z ní vychází. Musí však k tomu přístupu mít prostor a podporu. Jen takto lze posílit zdravým zdraví, minimalizovat rizika a zajistit preventivní očkování v populaci. S důvěrou mezi lékařem, rodiči a pacientem.
Autorka rozhovoru: Klára Kubíčková
