Článek sdílíme z novinky.cz ze dne 25. března 2021.
Rada vlády pro zdravotní rizika příští týden rozhodne, zda se bude druhá dávka vakcín proti covidu–19 aplikovat po delší době než tři týdny, jako je tomu doposud. Jedním z odborníků, kteří prosazují oddálení druhé dávky očkování, je imunolog Vojtěch Thon z výzkumného centra Recetox Masarykovy univerzity v Brně.
Patříte k těm, kteří odložení druhé dávky očkování prosazují už od chvíle, kdy do Česka dorazily první vakcíny. Teď se zdá, že by vám to mohlo vyjít. Co na to říkáte?
Lépe pozdě než nikdy. Je třeba ale říci, že jsme před těmi třemi měsíci měli před sebou neopakovatelnou možnost získat čas. Čas, který měl cenu životů. A my jsme tuto možnost zahodili.
Proč se tedy tento krok neustále odkládá?
Nechápu to. Myslím, že všichni zodpovědní činitelé už mají dost informací k tomu, aby jednali. Poprvé jsem na toto téma vystoupil v České televizi už 6. ledna. A bezprostředně na to se tato informace dostala veřejnosti prostřednictvím serveru Novinky.cz. Postupně se toto téma objevilo prakticky ve všech hlavních médiích. Ty informace šly na ta odpovědná místa samozřejmě nikoliv jen přes média. Dostali je poslanci, členové zdravotního výboru obou komor parlamentu, hejtmani a samozřejmě i ministerstvo zdravotnictví. Odezva však byla mizivá.
V té době to ale v Británii začínalo nést ovoce. Proč nebyla britská zkušenost vzata v úvahu?
Ano, Británie byla úspěšným průkopníkem tohoto řešení. K ní se přidala Kanada, kde jsou v podobné situaci jako my, a rozhodli se podávat druhou dávku dokonce s odstupem tří až čtyř měsíců.
Přesto ani ten zcela očividný posun u nás z nějakého důvodu včas nezískal odezvu.
Cítil jste podporu alespoň u kolegů odborníků?
Bohužel většina odborníků šla s hlavním proudem, který nepředstavoval žádnou osobní odpovědnost. Drželi se údajně jediného možného výrobcem doporučeného schématu očkování. Za normálních okolností by to nemuselo tolik vadit. Ale my jsme se ocitli v kritické situaci nedostatku vakcín a bylo třeba tu odpovědnost na sebe vzít.
Několik málo kolegů zastávalo stejné stanovisko jako já, zmínit mohu například Karla Drbala nebo Jiřího Berana. Většina však spíše tento návrh rozporovala.
Lze jim to vyčítat? Kolik je u nás odborníků, kteří si něco takového mohou vzít takříkajíc „na triko“?
To je pravda. Na to, aby takové rozhodnutí bylo vědomé a odpovědné, je třeba znát nejen imunologii, ale musíte mít naprosto přesnou a komplexní představu, jak vakcíny v lidském těle fungují, jak na ně tělo reaguje, a mít opravdu hluboký vhled do této problematiky, což lze získat jen přímou a mnohaletou zkušeností. Myslím, že v Česku byste takové odborníky spočítala na prstech jedné ruky a možná byste je ani nepotřebovala všechny.
Proti oddálení druhé dávky stáli i vaši profesní kolegové z velmi renomovaných pracovišť – zmíním například dr. Hela z univerzity v Alabamě. Paradoxně i on je dnes členem poradního týmu, který odložení druhé dávky doporučuje.
Je třeba si uvědomit, že situace v USA byla a stále je diametrálně odlišná od té naší. Je zcela pochopitelné, že když máte vakcín dostatek, což je případ USA, nemusíte hledat krizová řešení. Oni mají vakcín tolik, že je nestíhají vyočkovat, my řešíme problém přesně opačný.
Odvolávat se na jejich postupy, to nedává příliš smysl. V takové situaci je třeba odborně reagovat na reálný stav. Nikdy to není tak, že by existovalo jen jediné možné očkovací schéma. Existuje postup doporučený výrobcem a ověřený studiemi, ale je zcela běžné, že se tyto postupy modifikují.
Je oddálení druhé dávky jedinou možností, jak dostat vakcíny k ohroženým skupinám co nejrychleji?
Samozřejmě. Tady se zcela nesmyslně očkují lidé, kteří nemoc prodělali, a nejen to – dokonce mají v krvi prokazatelně vysoké hladiny protilátek. Paradoxně například zdravotníci byli mnohde doslova nuceni se očkovat, i když sami věděli, že jsou proti nemoci svou imunitou chráněni. Takový postup není jen neomluvitelné plýtvání vakcínou, ale vede ke zvýšenému množství nežádoucích účinků u těchto lidí.
Pokud bychom se tedy namísto lockdownů zaměřili na rychlé proočkování rizikové a starší populace, pak těch 1,4 milionu dávek, které dosud do Česka dorazily, zcela jistě vývoj ovlivní pozitivním směrem. V tuto chvíli lze jednoznačně říci, že lidé, především v té poslední vlně – už opravdu umírali a umírají v mnoha případech zbytečně.
Některé země na čas pozastavily očkování vakcínou AstraZeneca kvůli obavám z nečekaných vedlejších důsledků. V mnoha lidech to vypěstovalo i pocit, že s touto vakcínou není něco v pořádku. Co se tu stalo?
Důvod je pro mě jasný. V té změti nejrůznějších zájmů a tlaků jsme došli až k tomu, že se popírají základní principy imunologie. Ty případy poměrně prudkých nežádoucích reakcí na očkování se musí řešit dnes a denně, a přitom jsme právě před takovou situací varovali.
Za tyto případy totiž většinou nenese vinu vakcína, ale to, že byla špatně indikovaná. Já se tady opravdu už musím ptát, jak je to vůbec možné, protože výuka základů imunologie je součástí lékařského vzdělání a vždy byla vyučována velmi kvalitně. Jak je možné, že se postupuje v rozporu se základními principy, které by měl každý lékař znát.
Lidé ale od odborníků slyšeli pravý opak. V médiích opakovaně zaznívalo, mimo jiné od profesora Chlíbka, Hořejšího, Konvalinky, ale i dalších, že vakcína chrání lépe než onemocnění, protože má protilátkovou imunitu.
U infekce SARS-CoV-2 virem se jedná o slizniční infekci a o vyvolání slizniční imunitní odpovědi. Ta je odlišná od odpovědi systémové po podání vakcíny do svalu a nelze je zaměňovat. Měří se proto také úplně odlišné imunitní parametry.
Z oficiálních míst se vůbec nehovoří o sekrečních slizničních protilátkách po infekci, o paměťové buněčné odpovědi, dokonce ani o mechanismech přirozené slizniční imunity. Bohužel se pak nesprávně stavy interpretují a vytrhávají základní odborné skutečnosti ze souvislosti.
A právě ze Spojených států z univerzity v Alabamě, na které jsem z důvodů slizniční imunity mj. s prof. M. W. Russellem a prof. J. Městeckým také pracoval, jsem byl požádán, abych nemlčel k tak nesprávným informacím a veřejnosti slizniční imunitní odpověď vysvětlil. I v zámoří matení pojmů a manipulaci veřejností v ČR zachytili. Je proto důležité, že se na to ptáte.
Evropská léková agentura (EMA) už oznámila, že neexistuje souvislost mezi vakcínou a výskytem krevních sraženin u očkovaných. Skutečně je to tak jednoduché?
K trombembolickým poruchám docházelo i před vakcinací. Prostudoval jsem konkrétní jednotlivé předložené případy. Výskyt krevních sraženin mezi možné vedlejší účinky z povahy imunitní odpovědi patří, i když se statisticky nemusí projevit. A lékař s takovou skutečností musí umět pracovat, aby bezpečně vakcínu indikoval.
Zároveň je nutné předeslat, že se to netýká jen AstraZeneky. Platí to pro všechny vakcíny proti SARS-CoV-2 viru. Mechanismus jejich účinků je obdobný. Takže logicky i nežádoucí účinky jsou u všech vakcín obdobné.
My vakcínou aktivujeme imunitní odpověď a chceme, aby se v obraně podobala té reakci, kterou organismus reaguje na samotný virus. To je princip samotné vakcinace jako takové. Současně víme, že ten virus je schopen vyvolat imunitní reakci, která vede k poruchám krevního srážení. Pak se ale nesmíme divit, že v některých případech u pacienta, který má predispozice, k takové reakci skutečně dojde.
Může to být i v situaci, kdy již má po prolomení slizniční bariéry infekcí a přítomných sérových protilátkách možnost snadno reagovat tzv. imunokomplexovou imunitní reakcí, jež může vést i k tvorbě krevních sraženin.
Takže, pokud tomu správně rozumím, část těch nežádoucích účinků by se dala odbourat už jen tím, kdyby se změnily zatím doporučené postupy při očkování a současně se respektoval zdravotní stav pacienta a jeho predispozice.
Ano, to platí zcela jistě. Neočkovat po prodělaném onemocnění a individuální přístup k pacientovi. A do třetice je tady ještě jedna důležitá okolnost. My zcela nestandardně očkujeme do vrcholu pandemie. To je něco, co se běžně nedělá, a proto ta předběžná obezřetnost musí být dvojnásobná proti normálním podmínkám. To totiž znamená, že organismus může současně reagovat na vakcínu, ale zároveň je v tu stejnou dobu atakován i virovou náloží z okolí. Taková kombinace není úplně žádoucí.
Toto je jen další argument pro to odložení druhé dávky na dobu, kdy se virová nálož v populaci sníží. Tu základní ochranu pacient díky první dávce má, ale už zbytečně nevystavuje svůj organismus riziku případných dalších komplikací. A je zcela zjevné, že při druhé rychle podané dávce jsou nežádoucí reakce daleko častější.
Zmínil jste individuální přístup, co by měl lékař dělat, pokud ví, že jeho pacient má problémy s krevní srážlivostí? Může něco dělat předem?
Pokud máme indicie, že se něco může stát, tak nebudeme čekat, až se to stane. Při očkování a jeho indikaci má lékař znát celkovou anamnézu a z ní dovodit, jaká rizika by zde mohla být, včetně možného nasazení vhodné premedikace před zahájením očkování. Anebo rozhodnout, kdy vakcína vhodná není.
To je zase případ od případu a zase jsme u toho, že nelze použít jeden postup na všechny. Pacienty nelze takříkajíc nahnat jako do kasáren, tam je všechny naočkovat a pak se divit, že to někteří z nich nezvládnou. To pak není vina vakcíny.
Jenomže bez očkování někteří lidé proti covidu nemají vůbec žádnou šanci. Jaké možnosti pak má pacient, který patří do rizikové skupiny, ale zároveň jeho lékař uzná, že vakcína by ho mohla ohrozit také?
V takových případech je zde možnost podpůrné léčby ještě před vypuknutím choroby, kdy se pacienti mohou předléčit, což mnoho lékařů nedělá. A pokud už nemoc vypukne, tak je v indikovaných případech vhodné už od samého počátku myslet například na podávání léků proti srážení krve. U nás účinné léky pacienti dostávají až v nemocnici, ale to už je často pozdě. Zde se mnohdy postupuje systémem „watch and wait“, tedy sleduj a vyčkávej, ale tento postup v případě covidu-19 je ten nejméně vhodný.
Někdy stačí, a jsou země, kde se to takto praktikuje, že lékař je s těmi pacienty, kteří patří do rizikových skupin, v pravidelném denním telefonickém kontaktu. Už to mnohde vedlo k prudkému zlepšení smutných statistik. U osmdesátníka s komorbiditami, kterého převezete do nemocnice s rozběhnutým oboustranným zápalem plic či rozvráceným systémem krevního srážení, už lékař na covidovém oddělení nemůže dělat zázraky.
Jaké si lze vzít ponaučení z těch dosavadních zkušeností?
Vakcíny na covid-19 mají ve srovnání s jinými běžně používanými vakcínami poměrně velké množství referovaných vedlejších účinků. Výrobce takto předem upozorňuje, k jakým komplikacím by mohlo dojít. A úkolem lékaře, který je podává, je tato rizika v každém jednotlivém případě vyhodnocovat. Takže pokud se pak skrze kontrolní instituce, jako je u nás
SÚKL, hlásí výskyt nežádoucích účinků, výrobci pak reagují – vždyť to jste měli vědět, my jsme to referovali, s tím bylo třeba počítat.
Pokud by se k vakcínám přistupovalo tímto způsobem, kdy si jasně uvědomujeme nejen jejich benefity, ale i rizika, nemuselo by zde docházet k těmto situacím, které zpětně a nesprávně vyvolávají nedůvěru k vakcínám jako takovým. Protože jejich přínos při správném použití je samozřejmě nezpochybnitelný.
Je namístě obava, že současné vakcíny už nebudou proti některým známým mutacím dost účinné? Mají se lidé obávat, že je vakcína neochrání? A co ti, kteří prodělali onemocnění? Jsou na tom v tomto směru hůře, či lépe?
Lidé, kteří onemocnění prodělali, vytvářejí imunitní odpověď proti všem komponentám viru. Nikoliv jen proti jedné jeho části, jednomu antigenu. Pravděpodobnost, že by se virus změnil tak, že by ho organismus, který se s ním už jednou potkal, nepoznal, je v takovém případě poměrně malá. Takže lidé, kteří nemoc prodělali, by měli být poměrně dobře chráněni i proti mutacím.
Poněkud jiná situace je u lidí, kteří imunitu nabyli díky vakcíně. Při očkování genetickou vakcínou je totiž imunitnímu systému představen nikoliv virus celý, jako při infekci, ale jen jeho malá část, v našem případě ten takzvaný S protein, který pomáhá viru „odemknout“ buňku.
Samozřejmě že pokud by se nějaká významná změna odehrála právě v této části antigenu, pak by schopnost protilátek navázat se na něj mohla být
oslabena, či dokonce znemožněna. Zatím ale, pokud vím, k tak dramatické mutaci nedošlo a stále lze předpokládat, že vakcíny účinné jsou, i když jejich účinnost může být kvůli změnám na S proteinu o něco nižší. Ale proti těžkým průběhům vakcíny dokážou chránit i nadále.
Kam se bude vývoj ubírat dál?
Do budoucna pak lze uvažovat buď o nových genetických vakcínách – jejich výhodou je to, že je možné je rychle přizpůsobovat mutacím, anebo lze i kombinovat genetické vakcíny s klasickými proteinovými nebo inaktivovanými vakcínami. Ta reakce je pak antigenně širší, a tudíž odolnější vůči změnám.
A samozřejmě jsem ještě nezmínil slibný rozvoj vakcín podávaných přímo na sliznici. Taková vakcína umožní organismu vybudovat si účinnou obranu nikoliv až uvnitř systému, ale takříkajíc na hranicích na sliznici, kde virus útočí jako první.
Jinými slovy těch možností, jak se naučit s tímto virem žít, existuje celá řada a vývoj k tomu směřuje. My nemusíme neodborně klopýtat za virem, ale můžeme být prozíravě naopak o pár kroků napřed. Současně je ale třeba přijmout, že my s ním nesoupeříme, protože bychom neměli šanci vyhrát.
Zdroj: https://www.novinky.cz/domaci/clanek/imunolog-thon-uprimne-o-ockovani-i-o-svych-kolezich-40355027
