Kurz Bezpečná farmakoterapie – vzdělávací akce Státního ústavu kontroly léčiv (SÚKL) – problematika nežádoucích účinků po očkování a současné trendy v očkování, farmakoterapie v těhotenství a při kojení, farmakovigilance a bezpečné používání léčiv.
V dubnu 2007 jsem se zúčastnila semináře „Bezpečná farmakoterapie“, ze kterého přináším níže zápis. Na úvod bych ráda zdůraznila několik, dle mého názoru, důležitých informací. Povinností lékaře je hlásit již podezření na nežádoucí účinky. Lékař může hlášení provést velmi snadnou formou, a to vyplněním formuláře na stránkách SÚKLu ZDE.
Lékaři však ve vetšině případů NÚ (nežádoucí účinky) nehlásí, proto je nutno je o NÚ informovat, upozorňovat na ně, připomínat a neučiní-li tak, může hlášení udělat sám pacient, resp. rodiče, a to ZDE.
Vzdělávací seminář určený především pro lékaře pořádalo oddělení farmakovigilance ze SÚKLu a byl o bezpečném používání léčiv. Pro nás byla důležitá hlavně přednáška o klasifikaci nežádoucích účinků po očkování – tj. nežádoucí účinky, které by se měly v každém jednotlivém případě hlásit. Druhá zajímavá skutečnost byly informace o hlášení (resp. nehlášení) vedlejších účinků všech léčiv. Například za rok 2006 bylo nahlášeno 1354 nežádoucích účinků na všechny(!) léky používané v České republice! Dvě třetiny z nich představovala hlášení po BCG vakcinaci a zbylou třetinu hlášení zaslalo 360 lékařů (přibližně 1% z lékařů v České republice).
Z těchto čísel je patrné, že se NÚ hlásí jen velmi málo, proto bude-li pacient dobře informován a bude-li požadovat, aby bylo učiněno, co učiněno má být, či tak učiní sám, napomůže to objektivnějšímu náhledu a potažmo i bezpečnějšímu používání léčebných přípravků.
Tento zápis je zaznamenáním některých přednášek.
Nežádoucí účinky po očkování, MUDr. Jana Mladá, SÚKL, odd. farmakovigilance
Nároky na bezpečnost očkovacích látek jsou mnohem vyšší než u jiných léčiv, protože je to prevence pro zdravé lidi, není to léčebný postup.
Vážná rizika jsou neakceptovatelná, proto je třeba identifikovat i velmi vzácné a závažné nežádoucí účinky, které není možné objevit při klinických zkouškách.
Klasifikace nežádoucích účinků je velmi složitá, pro klasifikaci MUDr. Mladá čerpala z doporučení WHO a ze zkušeností MUDr. J. Škovránkové z oddělení pro očkování stigmatizovaných dětí ve FN Motol.
Časově související nežádoucí účinky se počítají do 4 týdnů po podání vakcíny.
Rozdělení nežádoucích účinků podle reakcí:
Přehnané imunologické reakce (imunologickou reakci chce očkování navodit a v jistých mezích je i žádoucí; ovšem překročí-li určitou mez, jedná se už o nežádoucí učinek), se dají rozdělit na:
– lokální
– celkové
Závažné lokální nežádoucí reakce
– zarudnutí/otok k nejbližšímu kloubu
– zarudnutí/otok přesahující 10 cm v průměru
– bolest, zarudnutí a otok trvající více než 3 dny (nebo taková lokální reakce, která potřebovala hospitalizaci)
– absces v místě injekce (ložisko v místě aplikace)
- bakteriální
- sterilní
- specifikace u očkování BCG vakcínou – velikost 10 mm a více u dětí, nad 20 mm u dospělých
Celková nežádoucí reakce
– teplota vyšší než 38,5°C trvající déle než 1 den
– alergické reakce – alespoň jedna z následujících
- kožní projevy (kopřivka, ekzém)
- otok obličeje nebo generalizovaný otok
- alergické reakce na pomocné látky – vaječná bílkovina (MMR, chřipka), antibiotika (Neomycin)
- anafylaktický šok (vystupňovaná reakce) – tato reakce se objevuje brzo po vakcinaci, může nastat oběhové selhání a bezvědomí, proto je nutné zůstat po očkování vždy 30 minut v čekárně
- postvakcinační exantém
– MMR: NÚ se vyskytují obvykle 5 – 12 dní od očkování
– Varicella (očkování proti planým neštovicím): 2 – 26 dní od očkování (při delším trvání je podezření na imunodeficit)
– artralgie – kloubní bolest
- trvalá – více než 10 dní
- přechodná bolest – 10 dní s přestávkami
– hypotonicko-hyporesponzivní syndrom
- nastupuje do 24 hodin, bledost, snížený svalový tonus – přechodná příhoda – vymizí
Reakce postihující centrální nervovou soustavu
– křeče
– febrilní
– afebrilní (kombinované bakteriální vakcíny)
– akutní paralýza
– syndrom Guillain-Barré
- akutně vzniklý
- do 30 dnů
– paralytická poliomyelitis
– akutně vzniklá encefalopatie
- časově související do 72 hodin
– křeče
– závažná alterace (např. porucha vědomí, horečka, výrazná slabost) trvající více než 1 den
– zřetelné změny chování
– příznaky edému mozku
– encefalitida – příznaky zánětu mozku
- 1 – 4 týdny po očkovaní
– meningitida
– horečka – akutně vzniklé onemocnění – meningeální příznaky (spalničková vakcína)
– neutišitelný pláč – trvající nejméně 3 hodiny doprovázený křikem ve vysokých polohách (bakteriální komplikace – pertusse)
– všechny ostatní neobvyklé reakce, které nebyly uvedeny
BCG vakcína
– novorozenci – absces 10 mm a větší – keloidní jizva (zbytnělá tuhá jizva nepravidelného tvaru)
Nežádoucí účinky
– lymfadenopatie – téměř 50% (blíže neurčené zvětšení lymfatických uzlin)
– 25% souvislost s podáním dalšího očkování – reaktivace jizvy (sekundární nežádoucí účinek – 8 z tisíce očkovaných)
Očkování proti TBC
SÚKL sledoval leden – červen 2006 na kalmetizačních jednotkách 9032 dětí. 520 dětí nesneslo očkování bez reakce, 236 mělo krátkodobé nežádoucí účinky a 284 mělo odklad dalšího očkování.
Hojení probíhá déle než jak je naplánován očkovací kalendář, ve 13. týdnu mají být děti podle OK (očkovacího kalendáře) očkovány, ale jen, je-li jizva po BCG vakcinaci úplně zhojená. Ovšem velká část dětí se hojila až do 16 týdne, ale i do 29 týdne. Výskyt nežádoucích účinků je 26/1.000, tj. 3,25x více než při spontánním hlášení (hlášení z vlastní iniciativy lékařů), 13x více dětí nemůže být očkováno podle očkovacího kalendáře.
Řešení: Změna způsobu používání vakcíny – očkovat pouze děti z rizikových skupin, ostatní očkovat až po očkování hexavakcínou. Jednání probíhá mezi SÚKL, Ministerstvem zdravotnictví (hlavním hygienikem) a odborníky.
Z diskuse vyplynulo, že dalším problematickým faktorem při očkování BCG vakcínou je to, že v současné době se používá BCG vakcína vyrobená v Dánsku, která nemá „dětskou variantu“ a musí se pouze „dávkovat“. (Protože má tato vakcína velké nežádoucí účinky, tak např. Ve Finsku, kde se očkovaly pouze děti z rizikových skupin, od očkovaní proti TBC kvůli NÚ raději ustoupili zcela)
Problematika neúčinnosti vakcín
– I neúčinnost vakcín je nežádoucí účinek, který je nutné hlásit!
– Příklad – očkování proti varicelle – zdokumentovaná účinnost 40 – 87%; účinnost klesá v čase – očkování chránilo jen 40% očkovaných (proto byla v USA přidána 2. dávka )
SÚKL dává jen doporučení – ale změny v OK (očkovacím kalendáři) jsou v kompetenci MZ a hlavního hygienika.
Pro bezpečné používání vakcín je důležité dodržování teplotního řetězce!
Je nutné poučit každého, když jde vyzvednout vakcínu – v autě může zmrznout nebo se zahřát.
Pokud je porušen teplotní řetězec – není možné vědět, co se ve vakcíně stalo, je třeba ji vyhodit!
Při poruše chladícího zařízení je třeba vyhodnotit stav vakcíny – jsou určité stabilitní parametry – udávají se v dokumentaci vakcín a na základě toho se může vyhodnotit stav vakcíny
Když si lidé jdou koupit vakcínu, je nutné udržet stabilní teplotu (např. mrazící vložka v ručníku)
Farmakovigilance a bezpečné používání léčiv, MUDr. Jana Mladá
Vývoj léčivého přípravku
– objevení léčivého účinku chemické složky – vývoj (testování na zvířecích modelech) – klinické hodnocení (testování na malém počtu lidí) – registrace – postregistrační sledování („testování“ na velkém vzorku lidí – normální uživatelé)
Až v poregistačním sledování se mohou ukázat NÚ léků, které klinické testovaní nemohlo odhalit, ale musí se tyto NÚ sledovat a hlásit
Co je farmakovigilance:
– detekce a studium nežádoucích účinků
– stanovení rizik
– stanovení účinnosti léku
– hodnocení poměru přínosu a rizik
– bezpečné používání léčiv
Proč je nutné zabývat se farmakovigilancí:
– klinického hodnocení se účastní malé množství lidí v přesně daných podmínkách, některé účinky proto nelze ani rozpoznat
– příklad – v ČR v roce 2006 (podle údajů ÚZIS) bylo 2.144.936 hospitalizací, z toho hospitalizace na následky NÚ nežádoucích účinků léčiv bylo 2 – 7%, to je asi 42.000 – 150.000 pacientů, z toho fatálních (úmrtí na následky nežádoucích účinků) 0,32% – tj. 6.500 úmrtí.
Obecně v celém světě je podhlášenost nežádoucích účinků léčiv velkým problémem, v České republice je 98% podhlášenost, to znamená, že se hlásí jenom 2% nežádoucích účinků léčiv!
Proč se v ČR nehlásí:
– lékaři i pacienti neví, že hlásit nežádoucí účinky léků je povinnost lékaře
– nedostatek času – vyplnit formulář
– nedostupný formulář
– nejistota, zda je to nežádoucí účinek – ale hlásit by se mělo už podezření
– nejasný důvod, proč hlásit – k čemu to vlastně je
– obava z následků – zda-li nezvolil lékař chybný postup (každá farmakoterapie má nežádoucí účinky)
Jak snadno a rychle hlásit nežádoucí účinky, MUDr. Radek Běla
88% lékařů se setkalo s nežádoucími účinky!
Způsoby hlášení:
– klasický způsob – formulář CIOMS, mezinárodně sjednocený
– na www.sukl.cz – webový formulář
- alternativa – nemusí se už posílat CIOMS
- lze to vytisknout a archivovat
- odkaz na něj je na hlavní webové stránce SÚKLu
- http://www.sukl.cz/nahlasit-nezadouci-ucinek – formulář pro lékaře
– formulář pro pacienty – http://www.olecich.cz/hlaseni-pro-sukl/nahlasit-nezadouci-ucinek
Jak možno NÚ hlásit:
– e-mailem: [email protected]
– zaslat poštou – Státní ústav pro kontrolu léčiv, odd. farmakovigilance, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, kopii dát do karty
– telefonicky: +420 272 185 322, +420 272 185 918
Minimální údaje
– identifikace hlásícího
– identifikace pacienta (stačí iniciály)
– název léčivého přípravku
– nežádoucí účinky (NÚ jsou dány legislativou nebo posouzeny lékařem)
– je zaručena anonymita (pacienta i lékaře)
Proč by se měly nežádoucí účinky hlásit
– lékaři plní svoji zákonnou povinnost
– podílejí se na dohledu
Možno získat informace – otázky a odpovědi, statistiky, doporučení
tel. +420 272 185 322, +420 272 185 918, e-mail: [email protected]
Jak legálně používat neregistrované léčivé přípravky, MUDr. Ivana Koblihová
Lékař může použít neregistrovaný léčivý přípravek
– pokud není podobný distribuován
– léčivý přípravek použít jinak než se běžně používá, není-li v distribuci jiný
– v mechanismu specifického léčebného programu (vypracovaný MZ ve spolupraci se SÚKL)
Povinnosti lékaře
– oznamovací povinnost SÚKLu (nemusí se hlásit dopředu, nikdo to neschvaluje)
– lékař nese plnou zodpovědnost za použití (při individuálním používání, netýká se specifických léčebných programů)
– v individuálních případech není řešeno financování, ve většině případů si vše musí pacient uhradit sám. Jen revizní lékař by mohl navrhnout úhradu.
Zapsala: Martina Suchánková
