Jméno a příjmení
Ulice
PSČ Město
Ministerstvo zdravotnictví ČR
Odbor právní
Palackého náměstí 375/4
128 01 PRAHA 2
V Praze dne 1. března 2021
Žádost o náhradu újmy způsobené povinným očkováním (očkováním proti covid-19)
Vážené Ministerstvo zdravotnictví,
v souladu se zákonem č. 116/2020 Sb., o náhradě újmy způsobené povinným očkováním (příp. č. 569/2020 Sb., o distribuci léčivých přípravků obsahujících očkovací látku pro očkování proti onemocnění covid-19, o náhradě újmy způsobené očkovaným osobám těmito léčivými přípravky) zasíláme žádost o odškodnění.
Identifikace očkovaného:
Jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště
Identifikace žadatele jiného než očkovaného:
a) zákonný zástupce očkovaného (jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště)
b) ten, kdo vynaložil náklady (jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště)
c) osoba blízká (jméno, příjmení, datum narození, adresa trvalého bydliště)
Název zdravotní pojišťovny, u které je poškozený pojištěn:
Vylíčení skutkových okolností:
Název očkovací látky, šarže, jméno a příjmení lékaře, který očkoval, případně zařízení, ve kterém bylo očkování provedeno, datum očkování, jak a kdy se změna zdravotního stavu začala projevovat, jak se vyvíjela, stanovené diagnózy, současný zdravotní stav, předpoklady trvání poškození zdraví, případně datum úmrtí.
Popis přiložených důkazů
Přikládáme dokumenty o zdravotním stavu před očkováním, kopii očkovacího průkazu, zprávu z prvního a dalšího ošetření v nemocnici/specialisty, fotografie, odkaz na video, vyjádření odborníků ke zdravotnímu stavu…
Vyčíslení újmy
Náklady na léčbu
Náklady na rehabilitační pomůcky
Náklady spojené s péčí o poškozeného
Ušlý výdělek
Bolestné
…
S ohledem na vše výše uvedené žádáme o náhradu újmy v celkové výši xxx Kč, kterou požadujeme vyplatit na účet č. …….. vedený u ….banky na jméno ……
S pozdravem
Podpis
Přílohy:
Souhlas s nahlížením do zdravotnické dokumentace
Seznam listinných důkazů
