Představujeme naše návrhy změn, které mají za cíl optimalizovat systém očkování a minimalizovat možná rizika očkování, aniž by však došlo ke snížení proočkovanosti populace.
I. ÚPRAVY SCHÉMATU OČKOVÁNÍ
Simultánní podání hexavakcíny a vakcíny proti pneumokokům zvyšuje riziko nežádoucích účinků.
SPC vakcíny uvádí, že „při současném podání vakcíny Infanrix hexa a vakcíny Prevenar 13 byl pozorován zvýšený počet hlášených křečí (s horečkou nebo bez horečky) a hypotonicko-hyporesponzivních epizod)“[1].
Státní ústav pro kontrolu léčiv v této souvislosti upozorňuje:
„V souladu se známými údaji uvedenými v SPC pneumokokových vakcín a vakcíny Infanrix hexa upozorňujeme, že lékaři by měli vždy dobře zvažovat současné podání hexavalentní vakcíny s vakcínou proti pneumokokovým infekcím. Skutečnost, že téměř̌ ve čtvrtině̌ nám hlášených nežádoucích účinků̊ po podání hexavakcíny byla současně̌ aplikována i vakcína proti pneumokokovým infekcím, potvrzuje již známé riziko zvýšeného výskytu nežádoucích účinků̊ při společném podání těchto vakcín.”[2]
V odůvodněných případech může být současné podání dvou vakcín najednou potřebné, nedomníváme se však, že by mělo být běžnou praxí. A to i proto, aby případné nežádoucí účinky vakcín mohly být správně a objektivně vyhodnoceny, což při současném podání více vakcín najednou není dost dobře možné. V případě, že by poškození očkováním bylo tak závažné, že by se rodiče rozhodli podat k Ministerstvu zdravotnictví žádost o náhradu újmy, je pro toto řízení potřebné, aby povinná vakcína nebyla aplikována zároveň s nepovinnou. V opačném případě nemají rodiče šanci odškodné získat, jelikož toto současná legislativa k odškodňování nepřipouští.
Navrhujeme, aby bylo simultánní podávání vakcín upraveno vyhláškou, případně aby MZ vydalo metodický pokyn, který doporučí oddělené očkování jednotlivých vakcín s minimálním odstupem 14 dní.
Očkování bylo posunuto již do 2. měsíce věku dítěte především za účelem ochrany novorozenců proti černému kašli. Toto opatření nesnížilo riziko, naopak zvýšilo zátěž dětí v raném věku bez valného efektu ochrany.
Odborné stanovisko prof. Berana[1]: „Druhým faktorem, který má zásadní vliv na dlouhodobou ochranu jedince i kolektivu, je snaha zahájit očkování co nejdříve po narození, aby se zabránilo vzniku infekce krátce po porodu. Z imunologického hlediska je lepší začít očkovat pokud možno co nejpozději a intervaly mezi vakcínami nechávat co nejdelší. Tak se zajistí vznik solidní imunitní paměti. Časné očkování, např v 9. týdnu věku dítěte, a rychlá aplikace několika dávek vakcíny nevytvoří dostatečný počet paměťových buněk jako jiné schéma vakcinace aplikované později, např. v 13. týdnu, a to i s menším počtem dávek.”
Odborník prof. Beneš, přednosta infekční kliniky Nemocnice na Bulovce, v rozhovoru pro Lidovky.cz uvedl: „Vakcína je velice silný imunologický impulz. Důsledkem očkování v nejranějším věku může být, že se imunologický systém dítěte nastaví poněkud jinak, než by se nastavil přirozeně. To může vést například k většímu riziku alergií. Vyzrávání imunitního systému nebude tak dokonalé, jako kdyby se dělo přirozenou cestou“. [2]
Novela vyhlášky platná od 1. 1. 2018 zavádí podání 1. dávky MMR vakcíny (proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím) od 13. do 18. měsíce věku dítěte. Interval pro naočkování je jen 6 měsíců. Zároveň je třeba uvážit, že tato lhůta bezprostředně navazuje na poslední dávku hexavakcíny a časový prostor pro odstup očkování živou a neživou očkovací látkou nemusí být dostatečný.
Je třeba také upozornit, že na očkování živou očkovací látkou po dovršení 2 let jsou nežádoucí reakce méně časté než při očkování před 2. rokem věku, jak vyplývá ze souhrnné studie hodnocení sérologické účinnosti a bezpečnosti primovakcinace a revakcinace vakcínou Trivivac u malých dětí[1] vypracované RNDr. M. Petrášem.
Navrhujeme vyhlášku upravit na předešlé ustanovení, tedy že se očkování provádí od 15. měsíce věku bez horní časové limitace podání první dávky, nebo limitaci upravit na delší časové období, tedy horní hranici stanovit na 3 roky věku dítěte.
V ČR se proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím očkuje kombinovanou živou očkovací látkou, tzv. MMR vakcínou. Dříve se používala vakcína Priorix, nyní se pro plošné očkování dětí využívá vakcína M-M-RVAXPRO. Pro očkování proti dětským nemocem jsou k dispozici pouze tyto kombinované očkovací látky. Nelze tedy očkovat proti jednotlivým onemocněním samostatně.
Jelikož se v současnosti spalničky nárazově vyskytují ve vyšším počtu než dříve (především v dospělé populaci), možnost očkování monovalentní vakcínou by mohla situaci napomoci a proočkovanost zase zvýšit. Vůle očkovat proti spalničkám je vysoká, pro mnohé rodiče však představuje problém očkování živou vakcínou proti třem dětským nemocem najednou v brzkém věku.
Používání MMR vakcíny brání použití optimálního schématu očkování pro každé ze tří obsažených onemocnění.
Účinnou ochranu proti spalničkám potřebují nejmladší děti, proti příušnicím hlavně chlapci a mladí muži a proti zarděnkám až ženy v období těhotenství. Jedná se zřetelně o zcela odlišné skupiny osob. Rozdílnost onemocnění a různé věkové skupiny, pro které je onemocnění rizikové, mají zcela zásadní význam pro nalezení a přijetí optimálních očkovacích schémat proti každému z těchto tří onemocnění samostatně.
Další významnou skupinou jsou zdravotně stigmatizované děti, pro které by možnost očkovat monovalentní očkovací látkou proti spalničkám byla jistě vhodnější a bezpečnější variantou. Nyní jsou i děti s nežádoucími reakcemi po tomto konkrétním očkování opět očkovány stejnou kombinovanou očkovací látkou, riziko pro ně je markantně zvýšené až vysoké. Je‑li nutnost pro kontrolu spalniček mít vysokou proočkovanost (udává se 95–98 %), znamená to, že je za současných podmínek nutné očkovat tyto děti bez ohledu na jejich potřebu úpravy schématu MMR vakcínou.
Očkování či přeočkování dospělých monovalentní vakcínou by také bylo vhodnější než očkování proti všem třem nemocem. Mnozí dospělí prodělali příušnice nebo zarděnky, protilátky proti těmto nemocem tedy mají vytvořeny a očkovat proti prodělaným nemocem by se již neměli. Vakcína je určena primárně pro děti a dospívající.
Součástí povinné hexavakcíny je i složka proti hepatitidě typu B. Riziko nakažení kojenců a malých dětí žloutenkou typu B je nižší než riziko nežádoucích reakcí po očkování, což mimo jiné vyplývá i z práce německého institutu Paula Ehrlicha.[1]
Ministerstvo zdravotnictví si v roce 1995 nechalo ve Státním zdravotním ústavu vypracovat studii[2] o vhodnosti zavedení plošného očkování proti hepatitidě typu B. Z této studie vypracované MUDr. J. Helclem vyplývá, že není vhodné zavedení plošné vakcinace novorozenců, postačuje očkování rizikových skupin. I přesto však k zavedení plošné vakcinace došlo, aniž by k tomu byly přesvědčivé důvody.
V těhotenství se provádí plošný screening matek na hepatitidu B. Přenos z matky na dítě, kdy je nutné očkovat, je tedy výborně podchycen.
V publikaci Virové hepatitidy autorů L. Krekulové a V. Řeháka (Triton, 2002) se uvádí, že během tříletého sledovaného období se na území hlavního města Prahy poranilo o injekční stříkačku 168 lidí, ani jeden z těchto poraněných nebyl poté nakažen hepatitidou B!
Navrhujeme úpravu vyhlášky a přesunutí očkování proti hepatitidě typu B do pozdějšího věku. Široce dostupná tetravakcína nebo pentavakcína může vzhledem k nutnosti úpravy kontraktů s výrobci a distributory představovat delší proces, vyhláškou by se však mohlo upravit základní očkování proti 5 nemocem. Infanrix + Hiberix + Imovax polio nebo pentavakcína by se tak staly možnou alternativou k hexavakcíně. Tuto možnost by využila jen část rodičů, ovšem pro tuto nemalou skupinu by to byl významný posun k důvěře v očkování a pro děti k očkování s nižším rizikem.
Při očkování nedonošených dětí záleží na jejich nedonošenosti i době začátku očkování. V §4 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, je uvedeno: „U nedonošených dětí́ se očkování provede třemi dávkami očkovací́ látky podanými v intervalech nejméně jednoho měsíce mezi dávkami a čtvrtou dávkou podanou nejméně šest měsíců po podání třetí́ dávky“. To v praxi často vede k paušálnímu používání schématu 3+1 i pro děti nedonošené o dny nebo pro nedonošence očkované ve vyšším gestačním věku, kdy je schéma 3+1 nadbytečné a podávání dávky navíc zvyšuje riziko zátěže, potažmo riziko NÚ.
V květnu 2015 vydala Česká neonatologická společnost spolu s Českou společností alergologie a klinické imunologie stanovisko k očkování těchto dětí, ve kterém vyjádřila vhodnost odložení zahájení pravidelného očkování do 4–6 měsíců chronologického věku dítěte.
Stanovisko je podpořeno těmito poznatky:
– se snižujícím se gestačním věkem stoupá riziko postvakcinačních nežádoucích účinků v podobě kardiorespiračních příhod (bradykardie, apnoe, snížená saturace kyslíku);
– se snižujícím se gestačním věkem klesá postvakcinační imunitní odpověď na některé vakcinační složky;
– se snižujícím se gestačním věkem stoupá nezralost imunitního systému v podobě nedostatku T- a B‑lymfocytů nebo NK buněk;
– se snižujícím se gestačním věkem se mohou zvyšovat hladiny prozánětlivých markerů (CRP, prokalcitonin, případně i IL-6);
– uvedená rizika se naopak snižují s posunem zahájení očkování.
Je-li třeba časně̌ (tj. v 9. týdnu věku) očkovat nedonošeného kojence, ocakuje se ve schématu 3+1. Nedonošené́ děti lze očkovat stejně̌ jako donošené́ ve schématu 2+1, provede-li se věková́ korekce. Optimální́ věk pro zahájení tohoto očkování jsou 4 měsíce.
Navrhujeme vypustit z vyhlášky paušální očkování nedonošenců schématem 3+1, upravit doporučení pro pediatry k očkování nedonošenců s ohledem na stanovisko České neonatologické společnosti a České společnosti alergologie a klinické imunologie – posunout očkování do vyššího gestačního věku.
II. PROBLEMATIKA OČKOVÁNÍ V PŘEDŠKOLNÍCH A ŠKOLNÍCH ZAŘÍZENÍ
Omezení přístupu do školek dětem očkovaným částečně nebo zcela neočkovaným je sankce, donucovací prostředek na rodiče k očkování. To dokazuje i povinný předškolní rok, kdy spolu mohou chodit do školky všechny děti a děti bez řádného očkování „najednou“ neohrožují školkový kolektiv. Nejedná-li se tedy o ochranu zdraví dětí, ale vynucovací prostředek státu, měl by si to stát prosazovat prostřednictvím svých institucí. Soukromé školky a dětské skupiny jsou iniciativou soukromých osob, stát by je tedy neměl nutit do diskriminace dětí, kterou používá jako sankci. Dochází k přenášení zodpovědnosti na ředitele, zřizovatele školek, které jsou tak nástrojem státní politiky a odmítají-li diskriminovat děti, jsou za to pokutovány. Soukromí zřizovatelé jsou tak omezeni na svém právu v podnikání, a to zákazem určité skupiny klientů.
Děti jsou diskriminovány v přístupu ke vzdělání. Žádná z našich sousedních zemí takto děti neseparuje.
Děti, které nejsou řádně očkované, mají často zdravotní problémy. Především proto jejich rodiče očkování odmítli a zvolili individuální plán nebo po závažnějších reakcích očkování pozastavili. Většina z těchto dětí však nemá lékařské potvrzení o kontraindikaci, neboť očkování se provádí i u nemocných dětí a nežádoucí reakce nebývají lékaři reflektovány. Rodiče pak stojí před rozhodnutím, zda dítě vystavit riziku dalšího očkování, které u něj způsobilo problémy, a dostat ho do školky, nebo hledět na zdravotní rizika a očkování upravit či nepodstoupit, ale tím dítě odstřihnout od možnosti navštěvovat školku.
Pro rodinu je to volba nejen o zdraví jejich dítěte a školce, ale i budoucnosti rodiny. Jeden z rodičů (nejčastěji matka) musí zůstat s dítětem doma, hrozí jí ztráta zaměstnání, rodina může být ohrožena chudobou, dítěti se zhorší sociální vazby, a to vše proto, že rodiče dbají o zdravotní stav dítěte a obávají se jeho zhoršení po vakcinaci.
I pro stát je výhodné, aby rodiče měli možnost dát děti do zařízení a být ekonomicky činní. Stát tímto vynuceným dlouhodobým setrváním na rodičovské dovolené přichází o ekonomicky činné občany a daně a naopak některým přispívá sociálními dávkami, protože jeden plat rodině s malými dětmi nestačí.
Navrhujeme, aby do soukromých školek, dětských skupin či dalších zařízení pečujících o předškolní děti mohly být přijímány všechny děti bez omezení. Do přihlášky by se uvádělo provedené očkování, aby nechráněné děti v případě onemocnění na určenou dobu zařízení nenavštěvovaly.
Zákon o ochraně veřejného zdraví v současnosti zapovídá účast na zotavovacích akcích dětem, které nejsou řádně očkovány, což nemá v Evropě obdoby. Neexistuje medicínské zdůvodnění zákazu přístupu dětí na tyto akce. Jedná se o zbytečnou sankci, která se nejvíce dotýká dětí, které jsou tímto „trestány“ za rozhodnutí svých rodičů a nesmějí se účastnit oblíbených aktivit.
Tato právní úprava dopadá na provozovatele táborů, vedoucí dětských a sportovních oddílů apod. Stát na ně pod hrozbou sankce klade enormní míru zátěže a zodpovědnosti za dodržování neodůvodněných podmínek. Nutí provozovatele táborů odmítat i děti ze stejného oddílu/kroužku/skupiny, které jsou jinak v celoročním vzájemném kontaktu.
Ministerstvo zdravotnictví nikdy neodůvodnilo zavedení tohoto opatření ani praktické důvody vymezení zotavovacích akcí, nedisponuje odbornými stanovisky ani studiemi, které by prokazovaly, že na těchto pobytech může dojít k závažnějšímu ohrožení veřejného zdraví oproti běžnému kontaktu dětí v kolektivu.
Nelogičnost právní úpravy právě souvisí i s definicí „zotavovací akce“ – jedná se o akci trvající déle než 5 dní, které se účastní 30 a více dětí. Nelze žádným rozumným způsobem vysvětlit, proč je vyžadováno očkování pro tábor čítající více než 30 dětí, zatímco pro rekreaci menšího počtu dětí očkování není vyžadováno. Nelze ani logicky či medicínsky odůvodnit, proč pro šestidenní pobyt je vyžadováno očkování, kdežto pro pětidenní nikoliv. Tato nelogická úprava nemůže vést ke zvýšení proočkovanosti, pouze k nedůvěře v český systém očkování.
Navrhujeme úpravu zákona o ochraně veřejného zdraví tak, aby se zrušila povinnost přijímat pouze řádně očkované děti na zotavovací akce.
III. BEZPEČNĚJŠÍ OČKOVÁNÍ – DLOUHODOBÁ STRATEGIE
= guideline pro očkující lékaře
Nedostatečný rozsah (dočasných) kontraindikací k očkování vede k poškození zdraví dětí v nejrůznějším stupni neurologického a imunitního postižení. Autoimunitní onemocnění rodinných příslušníků, disbalance nervového vývoje s probíhající rehabilitací, vleklé infekty naznačující oslabení imunity aj. by měly být samozřejmými a známými kontraindikacemi s nárokem dítěte na individuální očkovací plán.
Dosavadní české materiály a doporučení jsou nevyhovující vzhledem k nejnovějším vědeckým poznatkům. (např. Schenfeld Y. et al. Vaccines and Autoimunity).
Pro snížení rizika nežádoucích účinků je zásadní očkovat dítě v optimálním zdravotním stavu. Tedy takové, které nenese známky žádného akutního onemocnění nebo které se v době před očkováním nesetkalo s infekční osobou ani s ní nežije v jedné domácnosti. Také je nutné zohledňovat případné závažnější nežádoucí reakce na předchozí vakcínu, a pokud je další očkování vůbec vhodné, tak ho zahájit až v době, kdy je zdravotní stav dítěte stabilizovaný.
Příbalové letáky vakcín uvádějí možnost očkovat i nemocné dítě, například se zvýšenou teplotou. To je však rizikové, protože zvýšená teplota znamená obrannou reakci těla a imunita je tak zatížena. Není jasné, kam se stav bude vyvíjet a zda v dalších dnech nepropukne závažnější onemocnění. Na očkování by pak dítě nemuselo reagovat příznivě.
Například v příbalovém letáku hexavakcíny Hexacima se uvádí: „Přítomnost mírné infekce a/nebo zvýšené teploty však není důvodem k odkladu očkování.“
MUDr. Jitka Škovránková z Očkovacího centra v nemocnici Motol v Praze v rozhovoru pro server idnes.cz uvedla: „Dítě, které jde na očkování, nemá mít žádnou infekci ani teplotu. Jinak hrozí, že se sečtou příznaky infekce a reakce po očkování.“[1]
Očkování nemocných dětí popírá základní pravidla pro minimalizaci rizik při očkování, jde zcela proti prospěchu dítěte, jen zvyšuje rizika očkování. Děje se tak bez odborného odůvodnění.
Požadujeme, aby MZ vydalo metodický pokyn stanovující, že vakcinaci může podstoupit pouze dítě v dobrém zdravotním stavu a bez známek infekčního onemocnění. Pro pediatry by toto základní pravidlo mělo být závazné.
V dnešní době digitalizace, která se hodně projevuje také ve zdravotnictví, se nabízí jednoduchý nástroj pro sledování zdravotního stavu osob po očkování. V praxi by se tak mohl sledovat výskyt nežádoucích účinků, ať už lehkých či závažných, případně zda a v jaké míře se objevují poškození alergická, neurologická, imunitní aj.
Jelikož ÚZIS již pracuje s obrovským množstvím kvalitních dat o pacientech a péči, mohlo by postačit jejich vyhodnocování směrem k očkovaným a následné péči o ně. Zavedl se elektronický systém ISIN a e-recept, kam se očkování zaznamenává. Nežádoucí účinky a následný zdravotní stav po očkování by měly být jejich součástí.
Například ve Skandinávii došlo díky kvalitnímu sledování očkovaných pacientů k prokázání souvislosti mezi vakcínou proti chřipce a narkolepsií jako nežádoucího následku.
Výstupy takovýchto kontrol by v dlouhodobém horizontu mohly ukázat, jaké očkovací schéma je lépe tolerováno v dětské populaci i dospělém a seniorském věku, a péče o pacienty by mohla být více individuální.
V ČR je široká síť komerčních očkovacích center, která se specializují převedším na cestovní medicínu a očkování dospělých, nelze v nich však očkovat děti povinnými vakcínami. V současné době je naprostý nedostatek specializovaných očkovacích center. V ČR funguje pouze pět center, v nichž lze očkovat děti se zdravotními problémy: tři v Praze a po jednom v Brně a Hradci Králové. Vynechána je tak velká část republiky, zejména jižní Čechy, severní Morava a Slezsko.
Děti se závažnými zdravotními problémy pak musí být očkovány v ordinacích praktických lékařů, kteří na tak specifická očkování nejsou dostatečně proškoleni.
Pracoviště, kam by se rodiče se svými dětmi obraceli, by měla disponovat odborníky, kteří s očkováním stigmatizovaných dětí mají zkušenosti a jsou odborně erudovaní. Tato odborná pracoviště by mohla být i „pouze” poradní: zhodnotil by se v nich zdravotní stav dítěte a vytvořil se očkovací kalendář jako doporučení pro pediatra, v jehož ordinaci by se poté očkovalo. Některá pracoviště by poskytovala i individuální očkování. Řešení (personální i technickou náročnost) by značně zjednodušilo využití např. pracovišť klinických imunologů, kteří primárně neočkují, ale problematice rozumí a mohou tak být pro pediatry, pacienty i rodiče poradním odborným místem.
Edukaci lékařů je žádoucí zahájit již při pregraduálním studiu, nyní jsou nežádoucí účinky vakcín tématem až předatestačním.
Vzhledem k tomu, že všichni lékaři pro děti i dospělé své pacienty očkují, je třeba tuto problematiku vyučovat na lékařských fakultách řádně, kriticky a odpovědně již v programu všeobecného lékařství. Dnešní vzdělávání lékařů na odborných seminářích a kongresech většinou zajišťují farmaceutické firmy[1] nebo odborníci s podporou farmaceutických firem, které vakcíny vyrábějí, a tak nutně dochází ke střetu zájmů. Vzdělávání by mělo být zajišťováno odborníky z fakultních očkovacích center, které se soustředí například na očkování onkologických pacientů, ale i nejzávažnější případy poškození očkováním. V takových centrech by se v blízké budoucnosti měl významně navýšit počet lékařů, neboť momentálně již nestačí pokrýt poptávku pacientů poškozených očkováním žádajících individuální plány, natož aby stačila edukovat ostatní lékaře.
MUDr. Jitka Škovránková z Očkovacího centra v nemocnici Motol v Praze v rozhovoru pro DeníkN[2] uvedla: „Čím víc pediatrů bude ochotných s rodiči o vakcinaci mluvit, čím víc se budou v téhle problematice vzdělávat, tím lépe. Jenže průměrný věk pediatra je 59 let, většina z nich nikdy neměla žádné imunologické vzdělání. Nedávno jsem četla článek, kde pediatrička říká, že vůbec nemá tušení, jak vakcína pracuje. Pokud mají školení, tak od vakcinologů či epidemiologů, kteří jim vysvětlí, před jakými nemocemi vakcíny chrání, ale imunologické principy a reakce už ne.“
[2] https://denikn.cz/116129/deti-se-zavaznou-reakci-na-ockovani-pribyva-jde-o-vzacne-pripady-ale-nesmime-se-tvarit-ze-neexistuji-rika-lekarka/
Po každém očkování by měl být rodič vybaven konkrétními informacemi a možností zápisu případných reakcí či změn ve zdravotním stavu dítěte. Sdílení zdravotních problémů s pediatrem by přispělo k pečlivému sledování stavu dítěte lékařem i rodičem (zákonným zástupcem), včasnému odhalení případných nežádoucích reakcí a v neposlední řadě ke snížení podhlášenosti.
Obecný leták by se dal využít u očkování dospělých; zaznamenávali by si případné reakce a jejich praktický lékař by měl přesnější indicie k řešení zdravotních problémů.
IV. VÝBĚR DODAVATELŮ VAKCÍN, JEJICH DOSTUPNOST A PROPLÁCENÍ ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI
Státem hrazená hexavakcína má na trhu v ČR pouze jedinou alternativu pro individuální plán Infanrix + Hiberix + Imovax Polio + Engerix-B (nebo Fendrix). Vakcína Infanrix není snadno dostupná, pediatři mají problém s její objednávkou.
Individuální plán je nutný pro děti s nežádoucími reakcemi po předchozím očkování, pro děti zdravotně stigmatizované, ale i pro ty, jejichž rodiče odmítají hexavakcínou očkovat. Lepší je, aby děti byly naočkovány jinak, byť jen částečně, než aby zůstaly zcela bez očkování.
Do roku 2017 byla v ČR dostupná pentavakcína, její dovoz byl však ukončen. V pentavakcíně není složka proti žloutence typu B, která nemá pro očkování novorozenců opodstatnění (viz bod 5).
Státem hrazená MMR vakcína nemá v ČR žádnou alternativu (viz bod 4).
Znovuzavedení pentavakcíny a dalších méně kombinovaných vakcín a monovakcíny proti spalničkám je vhodným řešením snižující se proočkovanosti a očkování, při kterém je nutné minimalizovat rizika.
Žádáme provést změnu v úhradách vakcín stanovením tzv. maximální a věcně usměrňované ceny.
Dle zákona o ochraně veřejného zdraví je možno vybrat si kteroukoliv vakcínu registrovanou v ČR. Vyberou-li si rodiče místo hexavakcíny jinou vakcínu, musí si ji v tuto chvíli plně uhradit. I jinou vakcínou se plní očkovací plán, ať už zcela nebo částečně. Dítě má ústavně zaručené právo na bezplatnou zdravotní péči, které nelze omezovat pouhou vyhláškou, proto by měly být hrazeny do určité výše i jiné než standardní vakcíny, jsou-li řádně schválené a uvedené na trh.
Navrhujeme upravit úhradovou vyhlášku tak, aby byla proplácena jakákoliv registrovaná vakcína obsahující (byť jen některé) nemoci určené pro plošné očkování, a to do výše ceny státem hrazené vakcíny.
Celý systém financování obrovského množství dodávaných vakcín pro plošnou vakcinaci je nutné zprůhlednit. Státní centrální nákup vakcín a jejich distribuci zajišťovaný KHS převzal v roce 2009 soukromý distributor a stát postupem času ztratil kontrolu nad nákupem i výběrem vakcín.
Problémy se vyskytly a nadále vyskytují i v proplácení vakcín, například když zdravotní pojišťovny mylným výkladem zákona odmítaly státem hrazené vakcíny proplácet. Tento stav nemohlo přímo ovlivnit ani Ministerstvo zdravotnictví, jelikož to měly zcela pod kontrolou zdravotní pojišťovny.
Výběrové řízení na dodavatele vakcín vyhlašují zdravotní pojišťovny, které si také samy určují, podle jakých kritérií budou vybírat, přičemž tato kritéria v minulosti byla diskriminační a dala tak vzniknout monopolu (např. článek ZDE).
Požadujeme upravit systém výběru vakcín a jejich financování tak, aby měl stát možnost podílet se na výběru distributora, aby podmínky ve výběrovém řízení na distributora nebyly nastaveny jen pro jednu firmu a aby stát mohl ovlivnit stanovování smluvních cen vakcín a to, jaké vakcíny se budou dovážet.
V ČR je možná reklama na konkrétní vakcíny, nikoliv na vakcinační akce, jak je běžné ve státech EU. Vakcinační akce mohou výrobci vakcín cílit na očkování proti určité nemoci, nikoliv však na své konkrétní vakcíny. Mohou tak oslovovat cílovou skupinu, aby se naočkovala, ale konkrétní vakcíny v ní propagovány nejsou.
Výjimka ze zákazu reklamy, kterou vydává Ministerstvo zdravotnictví, je v ČR u vakcinačních akcí příliš široká; evropské právo skrze směrnici 2001/83/ES umožňuje propagovat „vakcinační akce“, naše právo umožňuje propagovat „konkrétní firemní produkty použité při vakcinačních akcích“.
Některé reklamy cílící především na rodiče malých dětí jsou za hranicí korektnosti, vyvolávají strach o život dítěte, působí manipulativně. Místo poskytnutí informací o nemoci a možnosti vakcinace, jak by mělo být smyslem vakcinační akce, tlačí tyto reklamy na prodej konkrétního produktu. Proto se výrobci předhánějí, kdo vytvoří děsivější reklamu, jelikož ten, kdo zaujme jakýmkoliv způsobem, má vyšší prodejnost.
Možnost reklamy na konkrétní vakcíny je nepřijatelná. Stejně jako nejsou povoleny reklamy na léky vázané na předpis, neměla by být možnost reklamy ani na konkrétní vakcíny, pouze na odůvodněné vakcinační akce.
V. PORADNÍ ORGÁNY
NIKO jako poradní orgán Ministerstva zdravotnictví a hlavní arbitr systému očkování v ČR řídí strategii vakcinační politiky v ČR s cílem snižovat nemocnost z infekcí, které jsou dostupnými vakcínami preventabilní.
Komise byla v roce 2016 rozšířena z 10 na 24 členů, ale sešla se pouze jednou. Na konci r. 2017 byla optimalizována na 9 členů, v současnosti jich má pouze 8.
NIKO má velmi úzké odborné složení – vakcinolog, pediatr, všeobecný praktický lékař, epidemiolog, zástupci zdravotních pojišťoven (ředitel, ekonom), hlavní hygienička; z toho dva členové působí také v České vakcinologické společnosti.
Složení NIKO sice prošlo úpravou, to aktuální nicméně kopíruje původní nevyhovující složení.
Zároveň existuje při NIKO expertní pracovní skupina tvořená devíti členy těchto odborností: mikrobiolog, epidemiolog, vakcinolog, imunolog a alergolog, praktický lékař, přednostka kliniky dětských infekčních nemocí, pediatrička. Opět je zastoupena Česká vakcinologická společnost, ale také Státní zdravotní ústav, tedy lidé, kteří nevykonávají přímo praxi s pacienty. Chybí jisté odbornosti, např. neonatolog či neurolog, větší zastoupení by také mělo být ze strany praxi vykonávajících imunologů.
Složení komise měnící se každých pět let by mělo zahrnovat lékaře, kteří s očkováním a možnými problémy mají zkušenosti ze své praxe a mají vyšší odbornost týkající se osob očkováním dotčených.
Navrhujeme rozšíření NIKO o další členy – specializované odborníky vykonávající praxi.
Dále navrhujeme, aby se pro transparentnost zveřejňovala prohlášení členů NIKO o deklaraci případného konfliktu zájmů s každým zveřejněným zápisem.
Dialog mezi odborníky a laiky je důležitý a může vést ke zlepšení situace i optimálnímu nastavení či úpravám systému. O očkování v ČR rozhodují pouze někteří odborníci, kteří jsou odborně erudovaní a mají problematiku zmapovanou ze strany systému a částečně i lékařů. Ovšem k dobrému nastavení a rozhodování je potřeba znát i situaci v terénu.
Jaké mají nařízení státu dopady či jak se v praxi očkování provádí vědí zase laické iniciativy, které vycházejí z řad rodičů a pacientů. Vytvoření platformy pro výměnu zkušeností a tvorbu možných úprav by mohlo přinést pružnější reflexi terénu a teorie.
V roce 2015 byla na tlak veřejnosti ustavena komise pro problematiku očkování při MZ. Tato komise měla 26 členů a za 3 roky se sešla pouze 5x, od r. 2017 ani jednou. V tomto složení a nastavení byla komise nefunkční.
Pracovní skupina by měla být funkční platformou s cílem vzájemného dialogu, měla by být nastavena kooperativně, nikoliv si vzájemně vyvracet návrhy.
Výhody zastoupení veřejnosti jsou nesporné. Odborníci získají přímou zpětnou vazbu od zástupců veřejnosti a jejich rozhodování a stanoviska získají větší důvěryhodnost. Dokud bude systém nastaven konfrontačně a potřeby veřejnosti (rodičů) popírány, nelze předpokládat, že bude docházet k posilování důvěry v český očkovací systém.
Navrhujeme tedy, aby byla zřízena pracovní skupina k očkování složená z odborníků i zástupců občanských iniciativ zabývajících aktuálními otázkami a potřebami veřejnosti v očkování.
