Naše články a stanoviska Legislativa

Navrhujeme 22 změn systému očkování v ČR

Dovolte nám představit naše návrhy změn, které mají za cíl optimalizovat systém očkování a minimalizovat možná rizika očkování, aniž by však došlo ke snížení proočkovanosti populace.

I. ÚPRAVY SCHÉMATU OČKOVÁNÍ

1) Doporučení oddělení očkování hexavakcínou a vakcínou proti pneumokokům

Simultánní podání hexavakcíny a vakcíny proti pneumokokům zvyšuje riziko nežádoucích účinků.

SPC vakcíny uvádí, že „při současném podání vakcíny Infanrix hexa a vakcíny Prevenar 13 byl pozorován zvýšený počet hlášených křečí (s horečkou nebo bez horečky) a hypotonicko-hyporesponzivních epizod)”.

Státní ústav pro kontrolu léčiv v této souvislosti upozorňuje (zdroj zde):
„V souladu se známými údaji uvedenými v SPC pneumokokových vakcín a vakcíny Infanrix hexa upozorňujeme, že lékaři by měli vždy dobře zvažovat současné podání hexavalentní vakcíny s vakcínou proti pneumokokovým infekcím. Skutečnost, že téměř ve čtvrtině nám hlášených nežádoucích účinků po podání hexavakcíny byla současně aplikována i vakcína proti pneumokokovým infekcím, potvrzuje již známé riziko zvýšeného výskytu nežádoucích účinků při společném podání těchto vakcín.”

Podání dvou či více vakcín najednou je bohužel často běžnou praxí pediatrů, což potvrdilo také dotazníkové šetření mezi rodiči z roku 2016, které jsme připravili společně se Společností pacientů s následky po očkování.

Z dotazníkového šetření, kterého se zúčastnilo 1433 respondentů, vyšlo, že obě vakcíny jsou dětem častěji aplikovány simultánně, pouze ve 30 % bylo očkování podáno odděleně. V 73 % případů lékaři nedali rodičům k dispozici příbalové letáky vakcín, kde by si mohli přečíst o případných nežádoucích účincích a zvýšeném riziku při simultánním podání. V 65 % případů rodiče nebyli informováni o zvýšeném výskytu NÚ ústně. Lékaři zdůvodňují simultánní podání jednak menším počtem návštěv v ordinaci či dokonce toto schéma prezentují jako šetrnější. Ve 28 % případů pediatři informovali rodiče o rizicích, nejčastěji uvedli větší zatížení organismu či zvýšené riziko febrilních reakcí.

Z výsledků dotazníku vyplynulo, že případné nežádoucí účinky vakcín byly pediatrem s určitostí hlášeny SÚKLu pouze v desetině případů, ačkoli rodiče pediatra o nežádoucích reakcích informovali. Po zaznamenaných nežádoucích reakcích téměř v polovině případů nebylo očkovací schéma nijak upraveno a individualizováno, téměř čtvrtina rodičů po těchto zkušenostech dále nepokračovala v žádné vakcinaci!

V odůvodněných případech může být současné podání dvou vakcín najednou možné, nedomníváme se však, že by mělo být běžnou praxí. A to i proto, aby případné nežádoucí účinky vakcín mohly být správně a objektivně vyhodnoceny, což při současném podání více vakcín najednou není dost dobře možné.

Navrhujeme, aby bylo simultánní podávání vakcín upraveno vyhláškou, případně aby MZ vydalo odborné stanovisko, které doporučí oddělené očkování jednotlivých vakcín.

2) Posunutí začátku očkování (na dřívější praxi) od 12. týdne věku dítěte

Očkování bylo posunuto již do 2. měsíce věku dítěte především za účelem ochrany novorozenců proti černému kašli. Toto opatření nesnížilo riziko, naopak zvýšilo zátěž dětí v raném věku bez valného efektu ochrany.

Odborné stanovisko prof. Berana: „Druhým faktorem, který má zásadní vliv na dlouhodobou ochranu jedince i kolektivu, je snaha zahájit očkování co nejdříve po narození, aby se zabránilo vzniku infekce krátce po porodu. Z imunologického hlediska je lepší začít očkovat pokud možno co nejpozději a intervaly mezi vakcínami nechávat co nejdelší. Tak se zajistí vznik solidní imunitní paměti. Časné očkování, např v 9. týdnu věku dítěte, a rychlá aplikace několika dávek vakcíny nevytvoří dostatečný počet paměťových buněk jako jiné schéma vakcinace aplikované později, např. v 13. týdnu, a to i s menším počtem dávek.”

3) Nelimitovat horní hranici MMR očkování 18 měsíci

Novela vyhlášky platná od 1. 1. 2018 zavádí podání 1. dávky MMR vakcíny (proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím) od 13. do 18. měsíce věku dítěte. Interval pro naočkování je jen 6 měsíců. Zároveň je třeba uvážit, že tato lhůta bezprostředně navazuje na poslední dávku hexavakcíny a časový prostor pro odstup očkování živou a neživou očkovací látkou nemusí být dostatečný.

Je třeba také upozornit, že ze studie Souhrnná studie hodnocení sérologické účinnosti a bezpečnosti primovakcinace a revakcinace vakcínou Trivivac u malých dětí provedené RNDr. M. Petrášem vyplývá, že na očkování živou očkovací látkou po dovršení 2 let jsou reakce méně časté než při očkování před 2. rokem věku.

Navrhujeme vyhlášku upravit na předešlé ustanovení, tedy, že se očkování provádí od 15. měsíce věku bez horní časové limitace podání první dávky nebo limitaci upravit na delší časové období, tedy horní hranici stanovit na 3 roky věku dítěte.

4) Zavedení možnosti očkování proti spalničkám monovalentní očkovací látkou – zajistit dostupnost vakcín pro rozložení MMR očkování

V ČR se proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím očkuje kombinovanou živou očkovací látkou, tzv. MMR vakcínou, Priorix, nebo nyní M-M-RVAXPRO. Pro očkování proti dětským nemocem je k dispozici tato kombinovaná očkovací látka. Nelze tedy očkovat proti jednotlivým onemocněním samostatně.

V současnosti, kdy se spalničky vyskytují ve vyšším počtu než dříve (především v dospělé populaci), by možnost očkování monovalentní vakcínou mohlo situaci napomoci a proočkovanost zase zvýšit. Vůle očkovat proti spalničkám je vysoká, ale pro mnohé rodiče je problém očkovat proti 3 dětským nemocem živou vakcínou najednou v brzkém věku.

Používání MMR vakcíny brání použití optimálního schématu očkování pro každé ze tří obsažených onemocnění. Účinnou ochranu proti spalničkám potřebují ty úplně nejmenší děti, účinnou ochranu proti příušnicím hlavně chlapci a mladí muži a účinnou ochranu proti zarděnkám až ženy v období těhotenství. Jedná se zřetelně o zcela odlišné skupiny osob. Rozdílnost onemocnění a různé věkové skupiny, pro které je onemocnění rizikové, má zcela zásadní význam pro nalezení a přijetí optimálních očkovacích schémat proti každému z těchto tří onemocnění samostatně.

Další významnou skupinou jsou zdravotně stigmatizované děti, pro které by možnost očkovat monovalentní očkovací látkou proti spalničkám byla jistě vhodnější a bezpečnější variantou. Nyní jsou i děti s problémy po očkování opět očkovány stejnou kombinovanou očkovací látkou, riziko pro ně je zvýšené až vysoké. Je‑li nutnost pro kontrolu spalniček mít vysokou proočkovanost (udává se 95 – 98 %), znamená to jen jediné – nutnost očkovat i stigmatizované děti bez ohledu na jejich potřebu úpravy schématu MMR vakcínou.

Očkování dospělých monovalentní vakcínou by jistě bylo vhodnější, mnozí prodělali příušnice nebo zarděnky, protilátky proti těmto nemocem tedy mají vytvořeny a očkovat proti prodělaným nemocem by se již neměli. Vakcína je určena primárně pro děti a dospívající.

5) Posunutí očkování proti hepatitidě typu B do období mezi 12. a 13. rokem věku = zavedení možnosti očkování Infanrix + Hiberix + Imovax polio nebo pentavakcínou v kojeneckém věku

= zavedení možnosti očkování Infanrix + Hiberix + Imovax polio nebo pentavakcínou v kojeneckém věku

Součástí povinné hexavakcíny je i složka proti hepatitidě typu B. Riziko nakažení kojenců a malých dětí žloutenkou typu B je nižší než riziko nežádoucích reakcí po očkování, což mimo jiné vyplývá i z práce německého institutu Paula Ehrlicha.

Ministerstvo zdravotnictví si v roce 1995 nechalo ve Státním zdravotním ústavu vypracovat studii o vhodnosti zavedení plošného očkování proti hepatitidě typu B. Z této studie vypracované MUDr. J. Helclem vyplývá, že není vhodné zavedení plošné vakcinace novorozenců, postačuje očkování rizikových skupin. I přesto však k zavedení plošné vakcinace došlo, aniž by k tomu byly přesvědčivé důvody.

V těhotenství se provádí plošný screening matek na hep. B, přenos z matky na dítě, kdy je nutné očkovat, je tedy výborně podchycen. V publikaci V. Krekulová, L., Řehák, V.: Virové hepatitidy, Triton, 2002, se uvádí, že během tříletého sledovaného období se na území hlavního města Prahy poranilo o injekční stříkačku 168 lidí, ani jeden z těchto poraněných nebyl poté nakažen hepatitidou B!

Navrhujeme úpravu vyhlášky a přesunutí očkování proti hepatitidě typu B do pozdějšího věku. Široce dostupná tetravakcína nebo pentavakcína může být delším procesem vzhledem k nutnosti úpravy kontraktů s výrobci a distributory, přesto může být vyhláškou dáno základní očkování proti 5 nemocem. Infanrix + Hiberix + Imovax polio nebo pentavakcína by se tak staly možnou alternativou k hexavakcíně. Tuto možnost by využila jen část rodičů, ovšem pro tuto nemalou skupinu by to byl významný posun směrem k důvěře a pro děti k očkování s nižším rizikem.

Navrhujeme také, aby Ministerstvo zdravotnictví upravilo vyhlášku a umožnilo tak přístup do školek dětem očkovaným Infanrix + Hiberix + Imovax polio nebo pentavakcínou. Počet dětí s tímto očkovacím plánem narůstá a jsou nesmyslně ve školkách odmítány.

6) Úprava (optimalizace) pravidel pro očkování nedonošenců i na schéma 2+1 – posun do vyššího gestačního věku, schéma 2+1

Při očkování nedonošených dětí záleží na jejich nedonošenosti i době začátku očkování. V § 4 vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, je uvedeno: U nedonošených dětí se očkování provede třemi dávkami očkovací látky podanými v intervalech nejméně jednoho měsíce mezi dávkami, a čtvrtou dávkou podanou nejméně šest měsíců po podání třetí dávky. To v praxi často vede k paušálnímu používání schématu 3+1 i pro děti nedonošené o dny nebo pro nedonošence očkované ve vyšším gestačním věku, kdy je schéma 3+1 nadbytečné a podávání dávky navíc zvyšuje riziko zátěže, potažmo riziko NÚ.

V květnu 2015 vydala Česká neonatologická společnost spolu s Českou společností alergologie a klinické imunologie stanovisko k očkování těchto dětí, ve kterém vyjádřila vhodnost odložení zahájení pravidelného očkování do 4 – 6 měsíců chronologického věku dítěte.

Stanovisko je podpořeno těmito poznatky:
–    se snižujícím se gestačním věkem stoupá riziko postvakcinačních nežádoucích účinků v podobě kardiorespiračních příhod (bradykardie, apnoe, snížená saturace kyslíku),
–    se snižujícím se gestačním věkem klesá postvakcinační imunitní odpověď na některé vakcinační složky,
–    se snižujícím se gestačním věkem stoupá nezralost imunitního systému v podobě nedostatku     T- a B‑lymfocytů nebo NK buněk,
–    se snižujícím se gestačním věkem se mohou zvyšovat hladiny prozánětlivých markerů (CRP, prokalcitonin, případně i IL-6),
–    uvedená rizika se naopak snižují s posunem zahájení očkování.

Je-li třeba časně (tj. v 9. týdnu věku) očkovat nedonošeného kojence, očkuje se ve schématu 3+1. Nedonošené děti lze očkovat stejně jako donošené ve schématu 2+1, provede-li se věková korekce. Optimální věk pro zahájení tohoto očkování jsou 4 měsíce.

Navrhujeme vypustit z vyhlášky paušální očkování nedonošenců schématem 3+1, upravit doporučení pro pediatry k očkování nedonošenců s ohledem na stanovisko České neonatologické společnosti a České společnosti alergologie a klinické imunologie – posunout očkování do vyššího gestačního věku.

II. PROBLEMATIKA OČKOVÁNÍ V PŘEDŠKOLNÍCH A ŠKOLNÍCH ZAŘÍZENÍ

7) Uznání (dočasných) kontraindikací pro vstup do předškolních zařízení - HOTOVO

Ustanovení § 50 zákona o ochraně veřejného zdraví stanoví, že dítě může být přijato k předškolnímu vzdělávání, pokud se očkování nemůže podrobit pro trvalou kontraindikaci. Problematické ovšem je, že pokud je očkování kontraindikováno, bývá tento stav v drtivé většině hodnocen jako dočasný zdravotní stav znemožňující očkování, a jen v malém procentu případů lze s jistotou predikovat vývoj zdravotního stavu. Často tak není možné odhadnout, jak dlouhou dobu (tedy zda i trvale) bude očkování kontraindikováno.

Ústavní soud v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 16/141 vyložil, že není nutné trvat na doslovně uvedené definici „trvalá kontraindikace,“ ale postačí, když je prokázáno, že zdravotní stav dítěte nedovoluje podání očkovací látky.

Stanovisko Národní imunizační komise (NIKO) ze dne 28. 5. 2015 možnost přijmout do školky dítě s přechodnou zdravotní kontraindikací deklaruje.

Stanovisko Ministerstva zdravotnictví z května 2019 uvádí, že dítě s dočasnou kontraindikací se považuje za řádně očkované.

I přesto v případech, kdy není lékařem výslovně potvrzeno, že se jedná o kontraindikaci trvalou, ale uvádí se „jen“ zdravotní problémy, pro které dítě v současnosti nelze očkovat, dítě bývá odmítnuto pro nesplnění podmínky trvalé kontraindikace. V případě přijetí dítěte jsou mateřské školy při kontrole pracovníky KHS pokutovány a děti se zdravotními problémy vylučovány. Odůvodnění je vždy stejné – kontraindikace musí být trvalá!

I v přihláškách do mateřské školy bývá vyžadována doslovná citace zákona: …se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci”. Tu však lékař dítěti s dočasnou kontraindikací nemůže potvrdit, doplňující vysvětlení nebývají akceptována.

Mezi trvalé kontraindikace patří anafylaxe po předchozí dávce určité vakcíny nebo její složky a řadí se tam závažně imunokompromitovaní jedinci (trvalá kontraindikace pouze na živé vakcíny).

Mezi dočasné kontraindikace patří např. epilepsie,  nádorová onemocnění, leukémie, generalizovaný atopický ekzém, progresivní encefalopatie, relaps roztroušené sklerózy, neurologické poruchy (včetně záchvatovitých onemocnění, dětské mozkové obrny a vývojového opoždění), trombocytopenie ad.

Je nezbytné, aby došlo k legislativní úpravě a ředitelé MŠ tak nebyli svazováni striktní definicí „trvalá kontraindikace“, která může vést v konečném důsledku k diskriminaci dětí s kontraindikací dočasnou.

Navrhujeme ustanovení § 50 a 92k,zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví upravit takto:

§ 50
Poskytovatel služby péče o dítě v dětské skupině75) a dále právnická osoba nebo podnikající fyzická osoba, která provozuje v provozovně živnost nebo v případě právnické osoby též jinou činnost, v jejíž náplni je péče o děti do 3 let věku, nebo mateřská škola, s výjimkou zařízení uvedených v § 46 odst. 4 větě druhé a zařízení, do nichž je docházka povinná, mohou přijmout pouze dítě, které se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním, má doklad, že je proti nákaze imunní nebo se nemůže očkování podrobit pro trvalou kontraindikaci. u kterého není možné provést pravidelné očkování z důvodu zdravotního stavu, který vylučuje možnost podání očkovací látky.

§ 92k
(4) Poskytovatel služby péče o dítě v dětské skupině, mateřská škola, právnická osoba nebo podnikající fyzická osoba jako osoba uvedená v § 50 se dopustí přestupku tím, že přijme dítě, které se nepodrobilo stanovenému pravidelnému očkování, nebo nemá stanovený doklad. nemá doklad o tom, že se nemohlo z důvodu zdravotního stavu očkování podrobit, nebo o tom, že je vůči nákaze imunní.

8) Možnost pro soukromé školky a dětské skupiny přijímat děti bez omezení rozsahem očkování

Omezení přístupu do školek dětem očkovaným částečně nebo zcela neočkovaným je sankce, donucovací prostředek k očkování. To dokazuje i povinný předškolní rok, kdy spolu mohou chodit do školky všechny děti a ty bez řádného očkování „najednou“ školkový kolektiv neohrožují. Nejedná-li se tedy o ochranu zdraví dětí, ale vynucovací prostředek státu, měl by si to stát prosazovat prostřednictvím svých institucí. Soukromé školky, dětské skupiny jsou iniciativou soukromých osob, neměl by je tedy stát nutit do diskriminace dětí, kterou používá jako sankci. Dochází k přenášení zodpovědnosti na ředitele, zřizovatele školek, které jsou tak nástrojem státní politiky a odmítají-li diskriminovat děti, jsou za to pokutováni. Děti jsou diskriminovány v přístupu ke vzdělání.

Děti, které nejsou řádně očkované, mají často zdravotní problémy. Především proto jejich rodiče očkování odmítli a zvolili individuální plán, nebo po závažnějších reakcích očkování pozastavili. Většina z těchto dětí však nemá lékařské potvrzení o kontraindikaci, neboť očkování se provádí i u nemocných dětí a nežádoucí reakce nebývají lékaři reflektovány. Rodiče pak stojí před rozhodnutím, zda dítě vystavit riziku dalšího očkování, které u něj způsobilo problémy, a dostat dítě do školky, nebo hledět na zdravotní rizika a očkování upravit či nepodstoupit, ale tím dítě odstřihnout od možnosti navštěvovat školku.

Pro rodinu je to volba nejen o zdraví jejich dítěte a školce, ale i budoucnosti rodiny. Jeden z rodičů (nejčastěji matka) musí zůstat s dítětem doma, hrozí jí ztráta zaměstnání, rodina může být ohrožena chudobou, dítěti se zhorší sociální vazby, a to vše proto, že rodiče dbají o zdravotní stav dítěte a obávají se jeho zhoršení po vakcinaci.
I pro stát je výhodné, aby rodiče měli možnost dát děti do zařízení a být ekonomicky činní. Stát tímto vynuceným dlouhodobým setrváním na rodičovské dovolené přichází o ekonomicky činné občany, o daně a naopak některým přispívá sociálními dávkami, protože jeden plat rodině s malými dětmi nestačí.

Navrhujeme, aby do soukromých školek, dětských skupin či dalších zařízení pečujících o předškolní děti mohly být přijímány všechny děti bez omezení.
Do přihlášky by se uvádělo provedené očkování, aby v případě onemocnění v zařízení nechráněné děti na určenou dobu zařízení nenavštěvovaly.

9) Přijímání dětí do státních školek bez nutnosti očkování proti žloutence typu B

viz bod 5

Navrhujeme, aby MZ upravilo vyhlášku a umožnilo přístup do školek dětem očkovaným Infanrix Hib + Imovax polio nebo pentavakcínou.

10) Zrušení podmínky očkování na školy v přírodě (ŠVP HOTOVO) a zotavovací akce - upravuje současný senátní návrh

V současnosti zákon o ochraně veřejného zdraví zapovídá účast dětem, které nejsou řádně očkovány, na školách v přírodě a na zotavovacích akcích, což nemá v Evropě obdoby. Neexistuje medicínské zdůvodnění zákazu přístupu dětí na tyto akce. Jedná se o zbytečnou sankci, která se nejvíce dotýká dětí, které jsou tímto „trestány“ za rozhodnutí svých rodičů a nesmějí se účastnit oblíbených aktivit.

Tato právní úprava dopadá na ředitele škol a školek, provozovatele táborů, vedoucí dětských a sportovních oddílů apod. Stát na ně klade enormní míru zátěže a zodpovědnosti za dodržování neodůvodněných podmínek, a to pod hrozbou sankce. Nutí ředitele a vedoucí oddílů řešit a případně odmítat děti, se kterými jsou ostatní děti v celoročním kontaktu.

Ministerstvo zdravotnictví nikdy neodůvodnilo zavedení tohoto opatření, ani praktické důvody vymezení zotavovacích akcí.
Nelogičnost právní úpravy právě souvisí i s definicí „zotavovací akce“ – jedná se o akci trvající déle než 5 dní, které se účastní 30 a více dětí. Nelze žádným rozumným způsobem vysvětlit, proč je vyžadováno očkování pro tábor čítající více než 30 dětí, zatímco pro rekreaci menšího počtu dětí očkování není vyžadováno. Nelze ani logicky či medicínsky odůvodnit, proč pro šestidenní pobyt je vyžadováno očkování a pro pětidenní nikoliv. Jako absurdní se také jeví, že pokud se akce jmenuje „škola v přírodě,“ očkování je vyžadováno vždy, i kdyby se jednalo o třídenní pobyt. Tato nelogická úprava nemůže vést ke zvýšení proočkovanosti, pouze k nedůvěře v český systém očkování.

Zejména pokud spolu děti tráví čas ve škole, v družině, na hřišti nebo v kroužcích, není logické, aby spolu tyto děti nemohly vyjet na několikadenní pobyt. Jak je nám známo, Ministerstvo zdravotnictví nedisponuje odbornými stanovisky ani studiemi, které by prokazovaly, že na těchto pobytech může dojít k závažnějšímu ohrožení veřejného zdraví oproti běžnému kontaktu dětí v kolektivu.

V minulém volebním období byl Senátem schválen návrh novelizace zákona, ve kterém byla zrušena podmínka, že se školy v přírodě a zotavovací akce mohou účastnit pouze řádně očkované děti.

Navrhujeme, aby byl podpořen tento senátní návrh a byla zrušena tato podmínka.

III. BEZPEČNĚJŠÍ OČKOVÁNÍ – DLOUHODOBÁ STRATEGIE

11) Zavedení testu TREC-KREC

Metoda TREC/KREC (T-cell receptor excision circles; Kappa-deleting recombination excision circles) je neinvazivní moderní RT-PCR vyšetření prováděné ze suché krevní kapky novorozence (Guthrieho karta), která se odebírá po narození již nyní z důvodu vyšetření metabolických vad. TREC/KREC vyšetření zachytí veškeré formy poruch specifické imunity (buněčné a protilátkové) nezávisle na genové mutaci. Tato metoda je k dispozici a je vypracována pro testování ze suché krevní kapky. Měla by být využita jako screeningové vyšetření dětí také z důvodu kontraindikace živých vakcín u pacientů s poruchou buněčné imunity, což vede ke zvýšení bezpečnosti vakcinace a prohloubení spolupráce s rodiči při očkování.

Od 1. června 2016 byl rozšířen plošný screening novorozenců o dalších pět onemocnění, celkový počet testovaných nemocí tak stoupl z 13 na 18. Test TREC/KREC však do něj nebyl zařazen.
Plošný screening novorozenců se zaměřuje i na vzácné genetické vady, kterými trpí jen velmi malá skupina dětí. Závažné vrozené poruchy imunity se u dětí vyskytují se srovnatelnou nebo i vyšší četností. Očkování se týká každého dítěte a je žádoucí vědět, zda je jeho specifická imunita v pořádku. Bez screeningového vyšetření se však vrozená porucha imunity u dítěte, které je v prvních měsících života chráněno také protilátkami od matky, nemusí hned projevit. Vyšetřením tak lze předejít vážným komplikacím po očkování, které nejsou v nízkém věku predikovatelné. Plošně vyšetřovat děti před očkováním je bezpochyby odůvodněné.
Nyní je v ČR možnost vyšetření na vlastní žádost a náklady např. v laboratořích Aeskulab.

Vláda ČR vyšetření poruch imunity podpořila a schválila na svém jednání v roce 2015 jako součást Akčního plánu č. 7 Národní strategie ochrany a podpory zdraví – Zdraví 2020.

Neinvazivní vyšetření TREC/KREC provedené před očkováním vždy u dětí, u kterých je plánováno očkování proti rotavirům nebo proti tuberkulóze (živé očkovací látky), by mělo být nabízeno rodičům a hrazeno ze zdravotního pojištění. V dohledné době by se mělo stát součástí plošného sceenigu ze suché krevní kapky.

12) Upřesnění (rozšíření) seznamu kontraindikací

= guideline pro očkující lékaře

Nedostatečný rozsah (dočasných) kontraindikací k očkování vede k poškození zdraví dětí v nejrůznějším stupni neurologického a imunitního postižení. Autoimunitní onemocnění rodinných příslušníků, disbalance nervového vývoje s probíhající rehabilitací, vleklé infekty naznačující oslabení imunity aj. by měly být samozřejmými a známými kontraindikacemi s nárokem dítěte na individuální očkovací plán.
Dosavadní české materiály a doporučení jsou nevyhovující vzhledem k nejnovějším vědeckým poznatkům. (např. Schenfeld Y. et al. Vaccines and Autoimunity).

13) Komplexní sledování zdravotního stavu očkovaných pacientů

Součástí chystaného registru pacientů může být „podregistr“ zaměřující se na zdravotní stav po očkování. Část registru by byla zaměřena na očkované osoby a sledovala by, zda nemocnost nestoupá, zda a případně v jaké míře se objevují poškození alergická, neurologická, imunitní aj.
Jelikož ÚZIS i v současné době pracuje s obrovským množstvím kvalitních dat o pacientech a péči, mohlo by postačit jejich vyhodnocování směrem k očkovaným a následné péči o ně.

Například ve Skandinávii díky registrům došlo k prokázání souvislosti mezi očkováním proti chřipce a narkolepsií jako nežádoucího následku vakcíny. Výstupy takovýchto kontrol by v dlouhodobém horizontu mohly ukázat, jaké očkovací schéma je lépe tolerováno v dětské populaci i dospělém a seniorském věku.

14) Rozšíření center a odborných poradních míst pro očkování stigmatizovaných dětí i dospělých
V ČR je široká síť komerčních očkovacích center, která se specializují převedším na cestovní medicínu a očkování dospělých, nelze v nich očkovat děti povinnými vakcínami. V současné době je naprostý nedostatek specializovaných očkovacích center. V ČR fungují pouze tři centra, v nichž lze očkovat děti se zdravotními problémy: v Praze – Motole (kde ovšem letos ukončili příjem pacientů z „venku” a léčí pouze pacienty dispenzarizované ve FN Motol, ani nebudou školit ve vakcinologii praktické lékaře), v Brně a Hradci Králové.
Děti se závažnými zdravotními problémy musí být očkovány v ordinacích praktických lékařů, kteří na tak specifická očkování nejsou dostatečně proškoleni.
Pracoviště, kam by se rodiče se svými dětmi obraceli, by měla disponovat odborníky, kteří s očkováním stigmatizovaných dětí mají zkušenosti a jsou odborně erudovaní, jako je např. očkovací centrum v rámci Ústavu imunologie FN Motol. Tato odborná pracoviště by mohla být i „pouze” poradní: zhodnotil by se v nich zdravotní stav dítěte a vytvořil se očkovací kalendář jako doporučení pro pediatra, v jehož ordinaci by se poté očkovalo. Některá pracoviště by poskytovala i individuální očkování. Řešení (personální i technickou náročnost) by značně zjednodušilo využití např. pracovišť klinických imunologů, kteří primárně neočkují, ale problematice rozumí a mohou tak být pro pediatry, pacienty i rodiče poradním odborným místem.
15) Edukace lékařů o vakcinaci a nežádoucích účincích

Edukaci lékařů je žádoucí zahájit již při pregraduálním studiu, nyní jsou nežádoucí účinky vakcín tématem až předatestačním.

Vzhledem k tomu, že většina lékařů pro děti i dospělé své pacienty očkuje, je třeba tuto problematiku vyučovat na lékařských fakultách řádně, kriticky a odpovědně již v programu všeobecného lékařství. Dnešní vzdělávání většinou zajišťují farmaceutické firmy nebo odborníci s podporou farmaceutických firem, které vakcíny vyrábějí, a tak nutně dochází ke střetu zájmů (ukázka zde). Vzdělávání by mělo být zajišťováno odborníky z fakultních očkovacích center, které se soustředí např. na očkování onkologických pacientů, ale i nejzávažnější případy poškození očkováním. V takových centrech by se v blízké budoucnosti měl významně navýšit počet lékařů, neboť již nestačí pokrýt poptávku pacientů poškozených očkováním žádajících individuální plány, natož aby stačila edukovat ostatní lékaře.

16) Přiložení letáku s informacemi jak se chovat po očkování, výčtem a popisem možných nežádoucích reakcí po očkování a prostorem pro zapisování případných znepokojivých reakcí rodiči, ke každému očkovacímu průkazu.
Toto opatření by přispělo k pečlivému sledování stavu dítěte lékařem i rodičem (zákonným zástupcem), včasnému odhalení případných nežádoucích reakcí a v neposlední řadě ke snižování podhlášenosti.

IV. VÝBĚR DODAVATELŮ VAKCÍN, JEJICH DOSTUPNOST A PROPLÁCENÍ ZDRAVOTNÍMI POJIŠŤOVNAMI

17) Lepší dostupnost vakcín – více alternativ pro pokrytí povinného očkování

Státem hrazená hexavakcína má na trhu v ČR pouze jedinou alternativu pro individuální plán Infanrix + Hiberix + Imovax Polio + Engerix-B (nebo Fendrix). Vakcína Infanrix není snadno dostupná, pediatři mají problém s její objednávkou.
Individuální plán je nutný pro děti s nežádoucími reakcemi po předchozím očkování, pro děti zdravotně stigmatizované, ale i pro děti, jejichž rodiče odmítají hexavakcínou očkovat. Lepší je, aby děti byly naočkovány jinak, byť jen částečně, než aby zůstaly zcela bez očkování.
Do roku 2017 byla v ČR dostupná pentavakcína, její dovoz byl však ukončen. V pentavakcíně není složka proti žloutence typu B, která nemá pro očkování novorozenců opodstatnění (viz bod 5).
Státem hrazená MMR vakcína nemá v ČR žádnou alternativu (viz bod 4).
Za širší výběr nelze považovat možnost volby mezi dvěma hexavakcínami nebo dvěma MMR vakcínami, což je někdy uváděno jako vhodné řešení.

Znovuzavedení pentavakcíny a dalších méně kombinovaných vakcín a monovakcíny proti spalničkám je vhodným řešením snižující se proočkovanosti a očkování, při kterém je nutné minimalizovat rizika.

18) Proplácení vakcín do výše ceny plošné, státem hrazené vakcíny

Žádáme provést změnu v úhradách vakcín stanovením tzv. maximální a věcně usměrňované ceny.

Dle zákona o ochraně veřejného zdraví je možno vybrat si kteroukoliv vakcínu registrovanou v ČR. Vyberou-li si rodiče místo hexavakcíny jinou vakcínu, musí si ji v tuto chvíli plně uhradit. I jinou vakcínou se plní očkovací plán (zcela nebo částečně), proto by měli mít vakcínu/y hrazené (do výše ceny státem hrazené vakcíny – hexavakcíny). Zde je nutno poukázat na ústavně zaručené právo dítěte na bezplatnou zdravotní péči, které nelze omezovat pouhou vyhláškou. Proto by měly být hrazeny do určité výše i jiné než standardní vakcíny, jsou-li řádně schválené a uvedené na trh.

Navrhujeme upravit úhradovou vyhlášku tak, aby byla proplácena jakákoliv registrovaná vakcína obsahující (byť jen některé) nemoci určené pro plošné očkování, a to do výše ceny státem hrazené vakcíny.

19) Transparentní výběr dodavatelů vakcín pro plošnou vakcinaci

Celý systém financování obrovského množství dodávaných vakcín pro plošnou vakcinaci je nutné zprůhlednit. Státní centrální nákup vakcín a distribuci vakcín zajišťovaný KHS převzal v roce 2009 soukromý distributor a stát postupem času ztratil kontrolu nad nákupem i výběrem vakcín.

Problémy se vyskytují i v proplácení vakcín, kdy zdravotní pojišťovny mylným výkladem zákona odmítaly státem hrazené vakcíny proplácet. Tento stav se nepodařilo narovnat ani Ministerstvu zdravotnictví.
Výběrové řízení na dodavatele vakcín vyhlašují zdravotní pojišťovny, které si také samy určují, podle jakých kritérií budou vybírat, přičemž tato kritéria byla v minulosti diskriminační, což dalo vzniknout monopolu (více zde).

Požadujeme upravit systém výběru vakcín a jejich financování tak, aby měl stát možnost podílet se na výběru distributora, aby podmínky ve výběrovém řízení na distributora nebyly nastaveny jen pro jednu společnost, aby měl stát možnost podílet se na stanovování smluvních cen vakcín a také na to, jaké vakcíny se budou dovážet.

20) Zákaz reklam na konkrétní vakcíny (výrobce)

V ČR je možná reklama na konkrétní vakcíny, nikoliv na vakcinační akce, jak je běžné ve státech EU. Vakcinační akce mohou výrobci vakcín cílit na očkování proti určité nemoci, nikoliv však na své konkrétní vakcíny. Mohou tak oslovovat cílovou skupinu, aby se naočkovala, ale konkrétní vakcíny v ní propagovány nejsou.

Výjimka ze zákazu reklamy, kterou vydává Ministerstvo zdravotnictví, je v ČR u vakcinačních akcí příliš široká; evropské právo v podobě směrnice 2001/83/ES umožňuje propagovat „vakcinační akce”, naše právo umožňuje propagovat „konkrétní firemní produkty použité při vakcinačních akcích”.

Některé reklamy cílící především na rodiče malých dětí jsou za hranicí korektnosti, vyvolávají strach o život dítěte, působí manipulativně. Místo poskytnutí informací o nemoci a možnosti vakcinace, jak by mělo být smyslem vakcinační akce, tlačí reklamy na vakcíny na prodej konkrétního produktu. Proto se výrobci předhánějí, kdo vytvoří děsivější reklamu, jelikož ten, kdo zaujme jakýmkoliv způsobem, má vyšší prodejnost.

Možnost reklamy na konkrétní vakcíny je nepřijatelná. Stejně jako nejsou povoleny reklamy na léky vázané na předpis, neměla by být možnost reklamy ani na konkrétní vakcíny, pouze na odůvodněné vakcinační akce.

V. PORADNÍ ORGÁNY

21) Národní imunizační komise (NIKO) – optimalizace jejího složení

NIKO jako poradní orgán Ministerstva zdravotnictví a hlavní arbitr systému očkování v ČR dává jak  doporučení v celé šíři problematiky očkování pro plošnou vakcinaci, tak odborná stanoviska pro očkování zdravotně stigmatizovaných skupin.

Komise byla v roce 2016 rozšířena z 10 na 24 členů, ale sešla se pouze jednou. Na konci r. 2017 byla optimalizována na členů 9. Zároveň byla při Státním zdravotním ústavu zřízena expertní pracovní skupina, která má být na Ministerstvu zdravotnictví nezávislá.

NIKO má velmi úzké složení – vakcinolog, pediatr, praktický lékař, epidemiolog, zástupci zdravotních pojišťoven, hlavní hygienička (výživová odbornice), náměstek pro dozor nad zdravotními pojišťovnami (revmatolog); z toho tři členové jsou i ve výboru České vakcinologické společnosti.

Složení NIKO sice prošlo úpravou, ale konečné složení kopíruje to původní a nevyhovující. Expertní skupinu tvoří 9 členů: 3 epidemiologové, 2 pediatři, vakcinolog, dětský pneumolog-alergolog, ředitelka SZÚ. Ani v expertní skupině není obsazení specializačně široké.

Z praxe se potvrzuje nutnost více odborností v personálním složení komise. Ta by měla zahrnovat lékaře, kteří s očkováním a možnými problémy mají zkušenosti ze své praxe a mají vyšší odbornost týkající se osob očkováním dotčených (imunolog, neurolog, neonatolog a další).

Navrhujeme, aby byla NIKO rozšířena o další členy – specializované odborníky.

22) Pracovní skupina složená z laiků i odborníků

Dialog mezi odborníky a laiky je důležitý a může vést ke zlepšení situace i optimálnímu nastavení či úpravám systému. O očkování v ČR rozhodují pouze někteří odborníci, kteří jsou odborně erudovaní a mají problematiku zmapovanou ze strany systému a částečně i lékařů. Ovšem k dobrému nastavení a rozhodování je potřeba znát i situaci v terénu. Jaké mají nařízení státu dopady či jak se v praxi očkování provádí zase vědí laické iniciativy, které vycházejí z řad rodičů či pacientů. Vytvoření platformy pro výměnu zkušeností a tvorbu možných úprav by mohlo přinést pružnější reflexi terénu a teorie.

V roce 2015 byla na tlak veřejnosti ustavena komise pro problematiku očkování při MZ. Tato komise měla 26 členů a za 3 roky se sešla pouze 5x, od r. 2017 ani jednou. V tomto složení a nastavení byla komise nefunkční.
Pracovní skupina by měla být funkční platformou s cílem vzájemného dialogu, měla by být nastavena kooperativně, nikoliv si vzájemně vyvracet návrhy.

Výhody zastoupení veřejnosti jsou nesporné. Odborníci získají přímou zpětnou vazbu od zástupců veřejnosti a jejich rozhodování a stanoviska získají větší důvěryhodnost. Dokud bude systém nastaven konfrontačně a potřeby veřejnosti (rodičů) popírány, nelze předpokládat, že bude docházet k posilování důvěry v český očkovací systém.

Navrhujeme tedy, aby byla zřízena pracovní skupina k očkování složená z odborníků i zástupců občanských iniciativ zabývajících se tématem očkování.

Martina Suchánková, ROZALIO, červen 2019